趙宇 承德市第三醫(yī)院

一、新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

在我國(guó)，公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心，擔(dān)負(fù)著診斷、治療、急救、科研、教學(xué)、預(yù)防、篩查及重大公共衛(wèi)生事件救治等任務(wù)。同時(shí)公立醫(yī)院又是差額單位，需要對(duì)外取得必要的醫(yī)療收入資金來(lái)滿足各項(xiàng)支出，如何平衡社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，使公立醫(yī)院改革成為醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)務(wù)院于2016年12月印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確要求，“十三五”期間，要在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項(xiàng)制度建設(shè)上取得新突破，同時(shí)統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革?！妒糯髨?bào)告》提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為新醫(yī)改五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分，已由過(guò)去的粗放型發(fā)展，轉(zhuǎn)向精細(xì)化的內(nèi)涵發(fā)展為主。按照2017年《政府工作報(bào)告》要求，2017年9月已全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。公立醫(yī)院出售藥品不再加價(jià)，這對(duì)藥占比較高的公立醫(yī)院造成較大影響，醫(yī)療收入開(kāi)始下降、經(jīng)營(yíng)資金不足、管理制度落后，已嚴(yán)重制約公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，使公立醫(yī)院面對(duì)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

二、當(dāng)前市級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

(一)重核算、輕監(jiān)督、輕管理的傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理觀念仍然存在

醫(yī)院作為事業(yè)單位，享有政府的財(cái)政撥款和補(bǔ)貼，取得的醫(yī)療收入現(xiàn)金流量能夠及時(shí)流入，經(jīng)營(yíng)壓力小于等規(guī)模收入的企業(yè)。導(dǎo)致公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員普遍缺乏企業(yè)財(cái)務(wù)人員的危機(jī)意識(shí)和管理意識(shí)，其工作觀念僅限于粘貼憑證、記賬過(guò)賬、出具財(cái)務(wù)報(bào)表、收款付款等日常業(yè)務(wù)。財(cái)務(wù)擁有核算、反映、監(jiān)督和管理的多重職能，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員只實(shí)現(xiàn)了基本核算和反映職能，監(jiān)督、管理職能未能充分發(fā)揮，在財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果、現(xiàn)金流量方面能夠反映出的問(wèn)題，未能通過(guò)財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行有效分析和提出，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門(mén)以點(diǎn)帶面提升管理的作用未能充分體現(xiàn)。

(二)財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)亟待提高

目前大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)人員專業(yè)性不強(qiáng)，其中非財(cái)務(wù)專業(yè)畢業(yè)的不在少數(shù)，有的甚至沒(méi)有會(huì)計(jì)從業(yè)資格證或助理會(huì)計(jì)師職稱。擁有會(huì)計(jì)師職稱、高級(jí)會(huì)計(jì)師職稱、注冊(cè)會(huì)計(jì)師證書(shū)的高端財(cái)務(wù)人才屈指可數(shù)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)忙于臨床、科研、經(jīng)營(yíng)等工作，忽視了對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。導(dǎo)致公立醫(yī)院在新醫(yī)改政策不斷出臺(tái)的形勢(shì)下，不能及時(shí)有效對(duì)財(cái)務(wù)相關(guān)政策進(jìn)行解讀、分析、研究，不能根據(jù)外部形勢(shì)的變化對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整，導(dǎo)致財(cái)務(wù)工作效率低下，財(cái)務(wù)管理效果不佳。

(三)全面預(yù)算管理體系尚未建立

新醫(yī)改政策重點(diǎn)要求公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。但由于我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理尚屬起步階段，部分醫(yī)院預(yù)算僅限于向主管部門(mén)上報(bào)撥款預(yù)算，本單位其他事項(xiàng)未納入預(yù)算。部分醫(yī)院雖已開(kāi)展全面預(yù)算管理，但預(yù)算編制方法仍采用增量預(yù)算法而非零基預(yù)算法，導(dǎo)致在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中與實(shí)際情況偏差較大。由于醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性約束和考核機(jī)制，需要經(jīng)常調(diào)整預(yù)算，造成年初預(yù)算與年終決算差額較大，且大部分醫(yī)院未將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績(jī)效考評(píng)掛鉤，使預(yù)算管理在一定程度上流于形式，沒(méi)有起到監(jiān)督、控制的作用。未建立起科學(xué)、高效、有序、剛性的預(yù)算管理體系。

(四)全成本核算缺乏信息化支持，未實(shí)現(xiàn)全成本管控

目前多數(shù)醫(yī)院只能將成本核算細(xì)化至科室，不能細(xì)化至醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。少數(shù)醫(yī)院能夠核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，并進(jìn)行績(jī)效考核。醫(yī)院業(yè)務(wù)核算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算是分別獨(dú)立的系統(tǒng)，不能連接互通，共享數(shù)據(jù)?？剖页杀竞怂愕臄?shù)據(jù)主要來(lái)源于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)和財(cái)務(wù)人員手工統(tǒng)計(jì)，如果要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，需要財(cái)務(wù)人員在科室成本指標(biāo)基礎(chǔ)上再手工進(jìn)行分析、分?jǐn)?，增加了工作量的同時(shí)，也容易出現(xiàn)差錯(cuò)影響核算結(jié)果，造成績(jī)效考核不公。因此全成本核算能否全面、及時(shí)、準(zhǔn)確反映科室成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，便于績(jī)效考核，進(jìn)而形成全成本管理體系，關(guān)鍵取決于信息化支持能否到位。目前醫(yī)院財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)相對(duì)落后，不夠完備。財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間相互獨(dú)立，不能實(shí)現(xiàn)信息資源共享，互通互用，未能對(duì)全成本核算提供有力支持，未實(shí)現(xiàn)全成本管控。

(五)不能為領(lǐng)導(dǎo)分析決策提供及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)和政策支持

基于上述問(wèn)題，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門(mén)不能為領(lǐng)導(dǎo)分析決策提供及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)和政策支持，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、新醫(yī)改形勢(shì)下市級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革創(chuàng)新的舉措

(一)優(yōu)化財(cái)務(wù)人員配置，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理觀念

新醫(yī)改形勢(shì)要求公立醫(yī)院健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，就必須提升財(cái)務(wù)管理水平，專業(yè)強(qiáng)、素養(yǎng)高、有擔(dān)當(dāng)、敢作為的財(cái)務(wù)人才是提升財(cái)務(wù)管理水平的關(guān)鍵。當(dāng)前市級(jí)公立醫(yī)院事業(yè)編制緊缺，為吸引高端財(cái)務(wù)人才，可采取科技人才引進(jìn)方式，從社會(huì)和高校招聘。在財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、醫(yī)保物價(jià)科等財(cái)務(wù)相關(guān)科室的關(guān)鍵崗位由高端財(cái)務(wù)人才擔(dān)任，優(yōu)化財(cái)務(wù)人員配置。使高端財(cái)務(wù)人才充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)和人格魅力，醫(yī)院定期組織財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和最新政策，帶動(dòng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍不斷提高專業(yè)素質(zhì)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變重核算、輕監(jiān)督、輕管理的傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理觀念，使醫(yī)院財(cái)務(wù)隊(duì)伍有了新的“精氣神”。

(二)形成全面預(yù)算管理體系，建立健全預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，首先設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，由財(cái)務(wù)主管院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、高端財(cái)務(wù)人才組成。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位管理特點(diǎn)和要求，建立預(yù)算管理制度，將年度預(yù)算編制與審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算考核等預(yù)算管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作流程納入預(yù)算管理制度，形成科學(xué)、高效、有序的預(yù)算管理體系。在預(yù)算管理體系運(yùn)行的過(guò)程中根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行不斷改進(jìn)再完善，建立動(dòng)態(tài)良性循環(huán)，從而健全預(yù)算管理制度。

1.預(yù)算編制與審批

預(yù)算管理委員會(huì)要及時(shí)傳達(dá)公立醫(yī)院財(cái)政主管部門(mén)預(yù)算編制規(guī)則和編報(bào)要求。各業(yè)務(wù)職能科室按照上級(jí)預(yù)算編制要求，根據(jù)本科室職能和年度工作任務(wù)全面考慮業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和可能，使用零基預(yù)算法編制上報(bào)收入、支出年度預(yù)算，將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算統(tǒng)一管理，不得編制赤字預(yù)算和無(wú)根據(jù)的預(yù)算。預(yù)算審批應(yīng)經(jīng)預(yù)算管理委員審議通過(guò)后上報(bào)主管部門(mén)批準(zhǔn)。

2.預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各業(yè)務(wù)職能科室的預(yù)算執(zhí)行。各業(yè)務(wù)職能科室建立預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，落實(shí)責(zé)任主體，分解下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行分析。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，若出現(xiàn)收支大幅度變動(dòng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)查清原因，采取有效措施管控，確保預(yù)算的有效實(shí)施和預(yù)算目標(biāo)的完成。

3.預(yù)算調(diào)整

經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)院預(yù)算一般不予調(diào)整，對(duì)于政策改變、突發(fā)事件等實(shí)際發(fā)生的不可預(yù)料情況，由業(yè)務(wù)職能科室據(jù)實(shí)編制并上報(bào)預(yù)算調(diào)整報(bào)告，向預(yù)算管理委員會(huì)申請(qǐng)辦理追加預(yù)算手續(xù)。預(yù)算管理委員會(huì)在控制預(yù)算平衡的前提下，提出審核意見(jiàn)，并上報(bào)主管部門(mén)批準(zhǔn)后調(diào)整相關(guān)預(yù)算。

4.預(yù)算考核

醫(yī)院要重視預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析評(píng)價(jià)和考核。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)定期召開(kāi)預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)議，聽(tīng)取預(yù)算管理委員會(huì)的預(yù)算分析報(bào)告，及時(shí)獲取預(yù)算執(zhí)行情況，重點(diǎn)分析收支計(jì)劃、大型基建、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、科教項(xiàng)目等方面預(yù)算執(zhí)行情況。及時(shí)糾正預(yù)算編制與執(zhí)行中的偏差，通過(guò)應(yīng)制定預(yù)算考核辦法，將預(yù)算考核獎(jiǎng)懲制度化。定期對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)和考核，據(jù)以對(duì)各業(yè)務(wù)職能科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)，保證預(yù)算的剛性執(zhí)行和動(dòng)態(tài)管理。

(三)加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善全成本核算，形成全成本管理體系

1.加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善全成本核算

公立醫(yī)院首先要加強(qiáng)信息化建設(shè)，根據(jù)新醫(yī)改形勢(shì)及醫(yī)院實(shí)際情況，梳理設(shè)計(jì)完善門(mén)診核算、住院核算、醫(yī)保物價(jià)管理、庫(kù)房管理、藥品器械采購(gòu)、辦公耗材采購(gòu)、固定資產(chǎn)管理，人力資源管理，病案管理等系統(tǒng)模塊，建立適應(yīng)新醫(yī)改政策要求的公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)。并通過(guò)軟件接口技術(shù)手段，將財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)與之進(jìn)行對(duì)接整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息資源在業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)的共享。使財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)能夠以科室、診次、床日為核算對(duì)象，將醫(yī)療項(xiàng)目成本自動(dòng)進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算，生成病種成本、診次成本、床日成本等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，完善全成本核算。

2.建立全成本管理考評(píng)機(jī)制，形成全成本管理體系

在完善全成本核算的基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)部門(mén)要制定全成本核算考核評(píng)價(jià)制度，建立全成本核算內(nèi)部考核評(píng)價(jià)管理機(jī)制。通過(guò)將全成本核算考核評(píng)價(jià)納入醫(yī)院整體績(jī)效考核體系，做到獎(jiǎng)懲分明，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。以強(qiáng)化成本指標(biāo)控制考評(píng)為手段，將成本考核指標(biāo)細(xì)化分解至基層責(zé)任人，做到人人肩上有指標(biāo)，人人實(shí)干能創(chuàng)效。同時(shí)授權(quán)財(cái)務(wù)成本管理人員查詢業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的相應(yīng)權(quán)限，使其能夠及時(shí)獲取相應(yīng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)成本管理人員對(duì)全成本管理的事前指標(biāo)分解、事中動(dòng)態(tài)跟蹤、事后總結(jié)完善的全過(guò)程監(jiān)督管控，真正形成全成本管理體系。促使醫(yī)院全員重視成本控制管理，減少資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)保值增值，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

四、結(jié)束語(yǔ)

財(cái)務(wù)管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的后置環(huán)節(jié)，在反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果、現(xiàn)金流量，體現(xiàn)核算和反映職能的同時(shí)，應(yīng)更多地體現(xiàn)監(jiān)督和管理的職能。通過(guò)本文上述財(cái)務(wù)管理改革創(chuàng)新舉措，力求實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)前置，為領(lǐng)導(dǎo)層分析決策提供有力的數(shù)據(jù)和政策支持，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理提升醫(yī)院管理現(xiàn)代化的帶頭作用，為公立醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的平衡和統(tǒng)一做出財(cái)務(wù)人應(yīng)有的貢獻(xiàn)。