陳曉軍，劉婧，李邦偉，方針，李霞，蔣旭

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

假性球麻痹又稱上運動神經(jīng)元性或核上性延髓麻痹，系兩側(cè)運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)延髓束損害而產(chǎn)生的綜合征，臨床表現(xiàn)以構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、掌頦反射陽性、下頜反射陽性為特征，多見于雙側(cè)或多發(fā)性腦梗死、彌散性腦動脈硬化。大約有14%(大腦半球)～71%(腦干)的中風(fēng)患者并發(fā)本癥[1]。在所有并發(fā)假性球麻痹的患者中，有約63.6%在發(fā)病后14天內(nèi)自愈[2]。對于不能自愈的患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多配合康復(fù)訓(xùn)練，但存在治療周期長、費用高等諸多不足。對于后期康復(fù)訓(xùn)練亦不能治愈的病例，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用鼻飼或胃造口成形術(shù)來維系患者生命。此法久之，不但會產(chǎn)生營養(yǎng)失調(diào)、腹脹、便秘等副作用，而且會引起患者吞咽功能的上運動神經(jīng)元及會厭肌、咽縮肌等神經(jīng)肌肉組織廢用性萎縮，不利于吞咽功能重建[3]。本研究筆者采用八竅開通針刺法配合西藥及康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后假性球麻痹取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的中風(fēng)后假性球麻痹患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例。研究期間，觀察組脫落3例(2例因針刺睛明穴出血后畏懼針刺而退出觀察，1例因再發(fā)腦梗死而中斷觀察)，對照組脫落2例[1例因出院而退出觀察，1例因不能耐受吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)檢查退出觀察]，最后進(jìn)入統(tǒng)計的受試者共計65例，觀察組32例，對照組33例。其中觀察組男18例，女14例；年齡48～80歲，平均(68.3±7.5)歲；病程14～158天，平均(68.8±38.6)天。對照組男21例，女12例；年齡45～80歲，平均(67.1±8.8)歲；病程14～146天，平均(66.0±35.9)天。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管病診斷要點》[4]，根據(jù)患者的病史、癥狀體征以及相關(guān)影像學(xué)檢查確診為腦梗死或腦出血，同時確定吞咽困難是由假性球麻痹引起。中醫(yī)辨證參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②45歲≤年齡≤80歲；③2周≤發(fā)病時間≤6月；④患者家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的糖尿病、惡性腫瘤、急性傳染病，或心血管、肝、腎和造血等系統(tǒng)的原發(fā)性疾病；②精神病或神志不清，無法配合臨床觀察者；③正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者；④患者依從性差，不配合治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者主動退出者；②資料不全者影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發(fā)生意外事件而提前終止治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西藥及康復(fù)訓(xùn)練治療。西藥治療參考《中國腦血管病防治指南》[6～7]中使用的基礎(chǔ)用藥，主要包括控制危險因素，如降壓、降脂、降糖等?？祻?fù)訓(xùn)練方案包括發(fā)音訓(xùn)練、舌部運動、閉鎖聲門練習(xí)以及咽部冷刺激與吞咽訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每周5次，共治療8周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用八竅開通針刺法。針具選取蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm。取穴：組1：睛明、聽宮、迎香、風(fēng)池、上廉泉；組2：承泣、聽會、上迎香、天柱、廉泉。針刺操作：患者取坐位，穴位予常規(guī)消毒，睛明、承泣直刺15～20 mm，得氣后不做任何手法，局部輕微酸脹即可；聽宮、聽會直刺25～30 mm，以局部有明顯脹感并向耳內(nèi)放射為佳；迎香向內(nèi)上方斜刺15～20 mm，上迎香向外下方斜刺15～20 mm，針后配合快速小幅度捻轉(zhuǎn)5～6 s，以患者感覺鼻部酸痛，眼眶內(nèi)微微噙淚為宜；風(fēng)池、天柱向喉結(jié)方向針刺30～40 mm；廉泉及上廉泉均向舌根方向斜刺30～40 mm。除廉泉及上廉泉外，其余穴位均取雙側(cè)，留針30 min。2組穴位隔日交替使用。每天針刺1次，每周5次，共治療8周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前、治療4周及治療8周分別記錄VFSS評分。讓患者吞咽由相同量的硫酸鋇和不同量的增稠劑調(diào)制成的稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀物等不同黏稠程度的物質(zhì)，通過X線側(cè)、正位像觀察食物通過口腔、咽部和食管的情況，從而評估患者的吞咽功能及誤吸情況。VFSS評分總分為0～10分，其中0～1分重度異常，2～6分中度異常，7～9分輕度異常，10分為正常。②治療前、治療4周及治療8周時的癥狀體征評分，參照吳清明等[8]制訂的假性球麻痹主要癥狀與體征量表，詳見表1。③觀察治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 假性球麻痹主要癥狀與體征評分量表

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后VFSS評分比較 見表2。治療前，2組VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周，2組VFSS評分均較治療前提高(P＜0.01)；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療8周，2組VFSS評分均較治療前提高(P＜0.01)，觀察組VFSS評分較對照組提高更為明顯(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VFSS評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后VFSS評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 3 2 3 3治療前3.4 1±1.0 4 3.3 0±0.8 8治療4周4.3 1±0.8 6①4.1 5±1.0 0①治療8周6.2 8±0.8 5①②5.7 0±1.1 3①

4.2 2組治療前后癥狀體征量表評分比較 見表3。治療前，2組癥狀體征量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周、8周后，2組癥狀體征量表評分均較治療前下降(P＜0.01)；觀察組癥狀體征量表評分較對照組下降更為明顯(P＜0.05)。

表3 2組治療前后癥狀體征量表評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后癥狀體征量表評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 3 2 3 3治療前1 1.2 2±2.7 9 1 1.5 8±2.8 2治療4周8.7 5±2.7 7①②1 0.3 3±2.5 5①治療8周6.9 4±2.4 2①②8.4 8±2.6 4①

4.3 不良反應(yīng) 治療過程中，觀察組出現(xiàn)3人次暈針(考慮與針刺迎香或上迎香時痛感強，針刺睛明或承泣時患者感到緊張有關(guān))，均表現(xiàn)為輕微頭暈、惡心、出冷汗，給予簡單處理(去枕平臥、保暖、糖水口服)后，暈針現(xiàn)象消失。其他針刺不良反應(yīng)包括觀察組患者4人次針刺廉泉后局部出現(xiàn)血腫，予棉球及時按壓處理后血腫基本消失，均未訴明顯不適。對照組患者治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 討論

中風(fēng)后假性球麻痹屬于中醫(yī)學(xué)喑痱、喉痹等范疇，多由風(fēng)、火、痰、瘀阻滯心腎經(jīng)絡(luò)，上擾神明，阻閉咽關(guān)舌竅，經(jīng)氣不通，氣血不暢所致，治療多以通利咽喉、活血理氣、祛痰開竅為原則，“開竅”是其根本。目前，針灸治療中風(fēng)后假性球麻痹方法頗多，療效各異，其中冠以“開竅”的針灸療法最為常見，如趙長泉等[9]以涌泉、太沖、內(nèi)關(guān)、天突、人迎、膻中、百會及C2～C5夾脊穴交替使用的“開竅降逆針刺法”；段洪濤[10]以人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、廉泉、天突、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)為基本穴位的“醒腦開竅法”；周明林等[11]以風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、三陰交、人迎、上廉泉為主穴，配合咽后壁點刺的“通竅利咽針法”。仔細(xì)分析以上針刺療法，雖然均冠以“開竅法”，但詳讀其內(nèi)容，更多的是體現(xiàn)在具體的針刺操作上，而非取穴本身，有些甚至是有其名而無其實。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人有五官七竅，即眼二、耳二、鼻孔二及口一，加上腦竅，則有八竅，并認(rèn)為此八竅氣血相通，脈氣相接。人體頭面部亦有多個開竅穴，如睛明、承泣開眼竅，聽宮、聽會開耳竅，迎香、上迎香開鼻竅，廉泉、上廉泉開口竅，風(fēng)池、天柱開腦竅。正因為八竅氣血相通，脈氣相接，因此在治療八竅疾患時，往往可以采用“利他竅以通病竅”的方法。古代醫(yī)家很早就認(rèn)識到這一點，如《靈樞·寒熱病》有云：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系。頭目苦痛取之在項中兩筋間”。而在《明堂孔穴針灸治要》也載有頭頂部及后頭部穴，如百會、前頂、腦戶、玉枕、風(fēng)府、風(fēng)池等穴均可主治目部疾患。可見古代醫(yī)家認(rèn)為目與腦部是經(jīng)氣相通、密切相關(guān)的。同樣，古代醫(yī)家認(rèn)為鼻腔與腦也是相通的?！端貑枴庳收摗吩唬骸澳懸茻嵊谀X，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”；《素問·解精微論》：“泣涕者，腦也；腦者，陰也；髓者，骨之充也，故腦滲為涕”。因此，神庭、上星、曲差、風(fēng)府、腦空等頭部穴位皆可用于治療鼻疾?，F(xiàn)代臨床也可散見類似的報道，如吳超等[12]深刺睛明穴治療額竇炎62例，取得了100%的總有效率；王守平[13]運用深刺睛明穴治療中風(fēng)120例，與應(yīng)用日本產(chǎn)冬菱克栓酶治療100例作對照。結(jié)果提示在腦水腫消退及下肢肌力及肌張力恢復(fù)情況方面，2組療效無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療1次后即刻療效出現(xiàn)的時間、昏迷及嗜睡恢復(fù)情況和遠(yuǎn)期療效上，治療組優(yōu)于對照組。中風(fēng)后假性球麻痹以言語困難、發(fā)聲困難、進(jìn)食困難為主癥，當(dāng)屬口竅病證，取“利他竅以通口竅”之意，配用一系列開鼻竅、眼竅、耳竅和腦竅的要穴能通利口竅，從而達(dá)到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，治療4周及8周后，2組VFSS評分及癥狀體征量表評分均較治療前明顯改善；與對照組比較，觀察組VFSS評分以及癥狀體征量表評分在治療8周后改善更為明顯，這表明八竅開通針刺法治療中風(fēng)后假性球麻痹具有較好的療效。同時，本研究結(jié)果也顯示，治療4周后，雖然觀察組與對照組在VFSS評分改善方面無顯著差異，但觀察組同期的主要癥狀與體征量表評分卻較對照組改善更明顯，推測可能是因為八竅開通針刺法在改善患者吞咽功能的同時對于患者言語、發(fā)聲等功能也具有一定的改善效果，從而使得在單純的吞咽功能改善不明顯的情況下，包括言語、發(fā)聲、進(jìn)食等多項條目在內(nèi)的主要癥狀及體征量表評分卻出現(xiàn)明顯改善。

中風(fēng)后假性球麻痹為臨床常見病、多發(fā)病，對于其后期的治療，除康復(fù)訓(xùn)練外，西醫(yī)尚無其他行之有效的療法。針灸療法以其療效可靠，無明顯毒副作用而日益受到重視。本研究結(jié)果表明，八竅開通針刺法對于中風(fēng)后假性球麻痹的治療，無論是吞咽等客觀指標(biāo)還是涉及患者癥狀體征的量表指標(biāo)方面均具有較好的療效，值得臨床推廣使用。