曾燾，唐劍邦，高大偉，陳亮

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006 2.中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)椴±硖卣鞯睦夏晷约膊?，臨床表現(xiàn)主要包括膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不便、慢性疼痛、腫脹，進(jìn)一步發(fā)展可致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此病好發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率高于男性，60歲以上人群中臨床發(fā)病率可達(dá)50%，患病率隨著人口老齡化和肥胖率逐年增加[1～2]。現(xiàn)今我國(guó)約有1億以上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，尤其原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎占據(jù)關(guān)節(jié)科門診量50%以上[3]。早期對(duì)癥處理對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀和改善其生活質(zhì)量有重要意義，治療上多以止痛、減輕炎癥水腫、改善功能活動(dòng)度為目的[4]。該病治療方法眾多，如物理療法、針灸推拿、西藥等，中醫(yī)藥治療注重整體調(diào)節(jié)，簡(jiǎn)便廉效。本研究采用威楓骨科外洗散配合幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，與單純威楓骨科外洗散或單純幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)比，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年12月在中山市中醫(yī)院住院部及門診治療的90例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照不同治療方式分為聯(lián)合組、外洗組和幾丁糖組各30例。聯(lián)合組男13例，女17例；年齡(60.16±4.87)歲；病程(5.20±2.45)年；Kellgren-Lawrence分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)5例。外洗組男12例，女18例；年齡(61.03±5.51)歲；病程(5.36±1.32)年；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例。幾丁糖組男14例，女16例；年齡(62.06±6.57)歲；病程(5.70±2.02)年；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)13例。3組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的診斷要點(diǎn)進(jìn)行診斷：①近1月內(nèi)反復(fù)發(fā)作性膝關(guān)節(jié)疼痛；②負(fù)重位X線片見膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨硬化或囊性改變，關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅；③至少2次抽取關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000個(gè)/mL；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥存在骨擦聲。滿足①②條或①④⑤⑥或①③⑤⑥條者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，配合治療者；②40歲≤年齡≤70歲；③Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形者；②存在膝外傷者；③合并皮膚病、骨腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病者；④合并肝腎功能障礙或心腦血管情況較差者；⑤近1月內(nèi)接受過(guò)激素或免疫療法者；⑥對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間因患者自身情況行其他治療方式者；②依從性較低，無(wú)法跟蹤治療情況者。

2 治療方法

2.1 聯(lián)合組 采用威楓骨科外洗散配合醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。威楓骨科外洗散取薄荷、桂枝、威靈仙各10 g，防風(fēng)、炮姜各12 g，半楓荷15 g，將藥物倒入裝有5 000 mL水的外洗桶中，常溫浸泡20 min，大火燉沸后改用文火煎25 min。關(guān)火，待水溫降至40℃左右，將患側(cè)下肢浸泡外洗桶內(nèi)(保證浸過(guò)膝關(guān)節(jié))15～30 min。每周2次，每次1劑，共治療6周。醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：患者采用坐位或仰臥位，患肢輕度屈膝至70～90°，穿刺點(diǎn)局部消毒、鋪巾、局部麻醉，選取髕骨上緣和外緣交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，然后左手推擠暴露關(guān)節(jié)腔，右手朝腔內(nèi)進(jìn)針，回抽檢測(cè)無(wú)回血后，注入2～3 mL醫(yī)用幾丁糖溶液(濃度10 mg/mL)。穿刺完畢拔針，并用無(wú)菌敷料按壓2～3 min，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)5～6次，使藥液充分吸收。每2周1次，3次為1療程。

2.2 外洗組 單純采用威楓骨科外洗散外洗治療，外洗方法、用量和治療時(shí)間與聯(lián)合組相同。

2.3 幾丁糖組 單用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，注射方法、注射劑量、治療時(shí)間與聯(lián)合組相同。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①分別在治療前、治療3周及6周采用視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)、WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[6]考察患膝疼痛情況，做好功能恢復(fù)狀況記錄，并評(píng)估。其中，VAS評(píng)分法以0～10表示疼痛程度，“0”代表無(wú)痛，“10”代表無(wú)法忍受的最劇烈疼痛，疼痛程度隨數(shù)字逐漸增加，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。WOMAC評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)患者的癥狀和體征，從疼痛程度、僵硬狀態(tài)和關(guān)節(jié)功能3方面評(píng)判，共17個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低表示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。②對(duì)比3組臨床療效，療效分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Mauchly球形度檢驗(yàn)，若不滿足球形性，則采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正；療效程度比較為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。癥狀積分減少計(jì)算采用尼莫地平法，即[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。痊愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，癥狀積分較少≥95%，X線檢查正常；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70%≤癥狀積分減少＜95%，X線檢查示明顯好轉(zhuǎn)；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)輕度受限，30%≤癥狀積分減少＜70%，X線檢查有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，癥狀積分減少＜30%，X線檢查未改變。

4.2 3組治療前后VAS評(píng)分比較 見表1。治療前，3組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3組VAS評(píng)分均持續(xù)下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；聯(lián)合組VAS評(píng)分均低于同期外洗組和幾丁糖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 3組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

表1 3組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與同組治療3周比較，②P＜0.01；與外洗組治療后同期比較，③P＜0.01；與幾丁糖組治療后同期比較，④P＜0.01

組 別聯(lián)合組外洗組幾丁糖組n 3 0 3 0 3 0治療前7.4 6±0.7 7 7.5 3±0.8 1 7.5 0±0.7 7治療3周3.2 0±0.6 6①③④4.9 0±0.8 4①4.8 6±0.8 6①治療6周2.4 0±0.4 9①②③④3.6 6±0.6 0①②3.6 3±0.6 6①②

4.3 3組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 見表2。治療前，3組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療6周，3組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較治療前提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；聯(lián)合組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分高于外洗組和幾丁糖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 3組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與外洗組治療6周比較，②P＜0.01；與幾丁糖組治療6周比較，③P＜0.01

組 別聯(lián)合組外洗組幾丁糖組n 3 0 3 0 3 0治療前1 1 9.9 3±5.3 7 1 2 1.5 0±6.9 7 1 1 9.3 0±1 0.1 6治療6周8 2.0 3±4.1 3①②③9 1.2 6±4.5 5①8 9.4 3±5.5 0①

4.4 3組臨床療效比較 見表3。聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于外洗組和幾丁糖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組臨床療效比較 例

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于傷筋及骨痹范疇，臨床上血?dú)馓澨摵透文I虧損是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒、風(fēng)濕邪氣侵襲關(guān)節(jié)，合而為患，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰阻等。其病程較長(zhǎng)，病情較難逆轉(zhuǎn)，患者常以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及腫脹等為主訴求醫(yī)，治療上以減少腫脹程度、降低疼痛感和恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活為目的。近年來(lái)，以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膝骨關(guān)節(jié)炎成為研究的熱點(diǎn)，其方式眾多，包括針灸推拿、局部外洗、中藥口服、沖擊波物理治療等等，都取得了一定成效。筆者臨床以威楓骨科外洗散和醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射早期干預(yù)較多，為探討聯(lián)合應(yīng)用的療效，設(shè)計(jì)此課題進(jìn)行隨訪研究。

威楓骨科外洗方中以威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣，共為君藥；防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痙；半楓荷祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、活血化瘀，共為臣藥。佐以薄荷疏散風(fēng)熱、行氣疏泄；炮姜除濕散寒、溫經(jīng)通脈。全方合用，共同發(fā)揮祛風(fēng)散濕、行氣活血、散寒止痛之功效。有研究證實(shí)，威楓骨科外洗散可顯著降低白兔血清中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、Ⅱ型膠原交聯(lián)C端肽(CTX-Ⅱ)、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(COMP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量，滑膜中IL-1β與TNF-α的基因表達(dá)量也有所減少[8～9]。因此，可抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀緩解具有優(yōu)良的效果。幾丁質(zhì)是幾丁糖針劑的主要構(gòu)成元素，作為一種高分子化合物，幾丁質(zhì)在脫乙?；幕A(chǔ)上，不斷形成葡糖胺聚糖，具有一定的生物活性，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)組織，改善潤(rùn)滑功能。幾丁糖在防止關(guān)節(jié)粘連上優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉，是治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物[10～11]。注射幾丁糖具有潤(rùn)滑滋養(yǎng)關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)內(nèi)部環(huán)境、促進(jìn)軟骨修復(fù)等作用，可長(zhǎng)時(shí)間停留關(guān)節(jié)腔內(nèi)。2013年版《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》已將醫(yī)用幾丁糖納入膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推薦用藥范圍[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療6周后各組疼痛癥狀均較治療前有所改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也較治療前增加，其中聯(lián)合組改善程度最大，療效優(yōu)于外洗組和幾丁糖組?？梢姡鞴强仆庀瓷⒔Y(jié)合醫(yī)用幾丁糖注射液可有效減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純使用威楓骨科外洗散外洗或單純使用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，值得臨床借鑒及推廣。本研究治療均為早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，觀察周期尚短及收集病例數(shù)量有限，其遠(yuǎn)期療效探討還有待于多中心、大樣本研究。