李可佳

嘉善縣第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 嘉善 314100

周圍神經(jīng)病變是尿毒癥常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，維持性血透患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率高達(dá)60%～100%，慢性腎功能衰竭6月后即可發(fā)生本病[1]。尿毒癥周圍神經(jīng)病變(UPN)以肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，可逐漸發(fā)展為輕觸覺、痛覺、振動(dòng)及按壓感覺消失，對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重影響，也是尿毒癥患者死亡的重要原因[2]。血液透析可延緩大部分患者神經(jīng)病變的進(jìn)展，然而在改善神經(jīng)病變方面效果有限；血液灌流經(jīng)吸附效應(yīng)可清除內(nèi)源性、外源性的毒素，對(duì)改善周圍神經(jīng)病變有一定作用，但整體效果仍有待提高[3]。UPN歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證、脈痹等疾病范疇，脾腎陽虛證是常見證型[4]。溫腎補(bǔ)脾湯是由《金匱要略》古方腎氣丸加減而成，具有溫腎健脾、通腑泄?jié)?、活血化瘀之功效。本課題組前期臨床實(shí)踐證實(shí)，溫腎補(bǔ)脾湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施治療UPN脾腎陽虛證療效確切，因此本研究探討了溫腎補(bǔ)脾湯聯(lián)合西藥對(duì)UPN脾腎陽虛證患者證候相關(guān)癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2017年1—11月本院收治的UPN患者共110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組55例。對(duì)照組男30例，女25例；年齡51～72歲，平均(61.04±7.51)歲；尿毒癥病程平均(3.05±0.43)年；透析齡平均(2.26±0.31)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，梗阻性腎病6例，高血壓腎病16例，慢性間質(zhì)性腎炎4例。治療組男32例，女23例；年齡50～71歲，平均(60.82±7.78)歲；尿毒癥病程平均(3.01±0.44)年；透析齡平均(2.21±0.35)年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎30例，梗阻性腎病4例，高血壓腎病15例，慢性間質(zhì)性腎炎6例。2組性別、年齡、尿毒癥病程、透析齡及原發(fā)病類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《腎臟病學(xué)》[5]擬定UPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)稱性神經(jīng)炎，下肢為主，有痛覺減低，肌肉疼痛、痙攣、麻木或燒灼感，嚴(yán)重者可見不寧腿綜合征。②伴腱反射減退、深感覺異常。③肌電圖檢查：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)異常。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定脾腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，腰酸膝軟，脘腹脹滿，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿足UPN診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡50～75歲；正在進(jìn)行血液透析治療者；近1月內(nèi)未給予中藥治療；電生理檢查為感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或波幅降低；取得患者對(duì)本治療方案的知情，且簽署知情協(xié)議。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴心、肺、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；精神疾病患者；合并感染性、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎者；糖尿病腎病患者；伴腰椎間盤突出或腰椎骨質(zhì)增生者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組均予血液透析結(jié)合血液灌流常規(guī)干預(yù)措施。

2.2 對(duì)照組 甲鈷胺片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司)，每次0.5 mg，口服，每天3次。三維B注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司)，每次2 mL，肌肉注射，每周3次。

2.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用溫腎補(bǔ)脾湯內(nèi)服治療。處方：生地黃、澤瀉、茯苓、川牛膝各15 g，山藥、山茱萸、牡丹皮、車前子、丹參、大黃各12 g，當(dāng)歸9 g，桂枝、附子、干姜、甘草各6 g；隨癥加減：氣虛明顯者加黃芪12 g；肢端不溫，冷痛明顯者加干姜、木瓜各9 g；腎精不足者加菟絲子12 g。中藥飲片均由本院中藥房統(tǒng)一提供，每天1劑，常規(guī)水煮，分早晚溫服。3月后復(fù)診，辨證后再更方治療。

2組均連續(xù)治療3月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①脾腎陽虛證癥狀評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的癥狀分級(jí)量化表對(duì)倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、腰酸膝軟、脘腹脹滿、口淡不渴的情況進(jìn)行評(píng)分，無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。②下肢SCV：檢測(cè)患者的脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV；使用Keypoint肌電誘發(fā)電位儀于治療前后測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。治愈：臨床癥狀、體征基本消失，脾腎陽虛證癥狀評(píng)分減少＞95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕，脾腎陽虛證癥狀評(píng)分減少70%～95%。有效：臨床癥狀、體征有所減輕，脾腎陽虛證癥狀評(píng)分減少30%～69%。無效：臨床癥狀、體征無減輕或加重，脾腎陽虛證癥狀評(píng)分減少＜30%。

4.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組總有效率94.55%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后脾腎陽虛證癥狀評(píng)分比較 見表2。治療后，2組倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、腰酸膝軟、脘腹脹滿、口淡不渴評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)；治療組上述癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

4.4 2組治療前后下肢SCV比較 見表3。治療后，2組脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)SCV均較治療前增加(P＜0.01)；治療組脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV與對(duì)照組比較增加更明顯(P＜0.01)。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

表2 2組治療前后脾腎陽虛證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后脾腎陽虛證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組5 5 5 5 5 5 5 5時(shí) 間治療前治療后治療前治療后倦怠乏力3.3 1±0.3 8 2.5 1±0.2 8①3.3 3±0.4 0 1.4 1±0.1 7①②食少納呆3.4 0±0.4 0 2.5 3±0.2 9①3.3 6±0.3 9 1.4 4±0.1 6①②氣短懶言3.3 6±0.3 9 2.5 8±0.2 8①3.3 2±0.3 7 1.4 6±0.1 9①②腰酸膝軟3.4 4±0.3 7 2.5 6±0.2 8①3.4 8±0.3 6 1.3 8±0.1 6①②脘腹脹滿3.4 1±0.3 7 2.5 2±0.2 9①3.3 6±0.3 9 1.3 2±0.1 5①②口淡不渴3.2 5±0.3 5 2.2 1±0.2 6①3.2 1±0.3 4 1.2 8±0.1 5①②

表3 2組治療前后下肢SCV比較(±s) m/s

表3 2組治療前后下肢SCV比較(±s) m/s

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組5 5 5 5 5 5 5 5時(shí) 間治療前治療后治療前治療后脛神經(jīng)4 1.3 3±4.8 1 4 5.0 3±4.9 3①4 1.2 1±4.9 6 4 8.4 1±5.1 5①②腓腸神經(jīng)4 0.3 5±4.3 6 4 4.6 8±4.9 2①4 0.3 1±4.3 9 4 7.9 6±5.3 1①②腓總神經(jīng)3 9.1 8±4.2 4 4 4.1 6±4.8 8①3 9.1 4±4.2 8 4 7.9 5±5.0 1①②

5 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，UPN病位累及腎、脾、肝等臟腑，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是其基本病機(jī)，而本虛中以脾腎陽虛證為主，水濕、瘀血、痰濁為標(biāo)實(shí)?！毒霸廊珪分赋觯骸澳I為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主”。腎司開闔，腎以氣化調(diào)節(jié)水液代謝，腎氣從陽而開，從陰而闔，陰太盛則關(guān)闔，水不利則為腫?！额惤?jīng)》記載：“脾主運(yùn)化，胃司受納，通主水谷?！逼⑼辆佑谥薪梗鬟\(yùn)化，具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑的生理功能?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”脾陽虛不能主導(dǎo)運(yùn)化，可引起腹部脹滿、四肢及面部浮腫等癥狀。尿毒癥患者病程長(zhǎng)，耗損正氣，其先天之根、后天之本均為之所累，腎陽虛，氣化無權(quán)致開闔不利，脾陽虛致濕濁阻塞三焦，引起升降失常、清濁逆亂、氣血阻滯以及瘀血內(nèi)停[7]。針對(duì)上述病理變化，宜采取溫腎健脾、通腑泄?jié)帷⒒钛龅闹委熢瓌t。

溫腎補(bǔ)脾湯方中附子大辛大熱，能溫通十二經(jīng)，通利三焦，峻補(bǔ)元陽而助開闔，逐寒化濕，振奮脾腎之陽；桂枝辛甘而溫，乃溫通陽氣之要藥；二藥相合，既補(bǔ)腎陽之虛，又助氣化之復(fù)。生地黃滋陰補(bǔ)腎，配伍山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾而益精血。上述補(bǔ)陽之品藥少量輕而滋陰之品藥多量重，可見其立方之旨并非峻補(bǔ)元陽，而在微微生火，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義。干姜辛熱，入心、脾、肺經(jīng)，可溫脾散寒、助陽通脈，與附子同用，一是溫先天以生后天，二則溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰，溫里回陽之力大增。澤瀉、茯苓健脾、利水、滲濕，配桂枝又善溫化痰飲。牡丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝則可調(diào)血分之滯。大黃蕩滌腸胃、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒，既可使?jié)駶崴緩拇蟊闩懦?，又能通?jīng)化瘀導(dǎo)滯而安和五臟；附子與大黃相配，能溫散寒濁、苦辛通降、通關(guān)除格。當(dāng)歸、川牛膝、丹參活血化瘀；車前子行水、利濕、泄?jié)?；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫腎健脾、通腑泄?jié)帷⒒钛鲋Α?/p>

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組脾腎陽虛證癥狀(倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、腰酸膝軟、脘腹脹滿、口淡不渴)評(píng)分減少更明顯，提示加用溫腎補(bǔ)脾湯可促進(jìn)中醫(yī)證候相關(guān)癥狀的改善。治療組脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV值均高于對(duì)照組，提示加用溫腎補(bǔ)脾湯可進(jìn)一步改善患者的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度；治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組，提示加用溫腎補(bǔ)脾湯可提高臨床療效。

綜上所述，在血液透析結(jié)合血液灌流常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上以溫腎補(bǔ)脾湯聯(lián)合西藥治療UPN脾腎陽虛證，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床療效確切。