黃嘉熙 詹曉燕 伍丹丹 陳壁銘

近年來(lái), 在PCI應(yīng)用范圍日益廣泛的情況下, 造影劑的使用范圍也越來(lái)越廣泛, 隨之CIN的發(fā)病率也呈現(xiàn)出日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)［1,2］。在應(yīng)用造影劑的過(guò)程中, 由于其具有高粘滯性、高滲透壓等特點(diǎn), 可能會(huì)引起腎前列腺素的合成減少, 多巴胺受體的數(shù)量下降, 進(jìn)而對(duì)患者的腎血管造成損傷［3］。水化治療是目前有效預(yù)防CIN發(fā)生的重要途徑［4］。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和研究, 目前關(guān)于口服水化和靜脈水化的治療時(shí)機(jī)、治療方案選擇的研究還有待進(jìn)一步地完善和豐富。為此, 本文選取本院收治的94例患者作為研究對(duì)象, 對(duì)靜脈水化聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療與單純靜脈水化治療方案進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2018年4月本院收治的94例急診PCI治療的患者作為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為A組和B組,每組47例。所有患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書,并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A組中, 女17例, 男30例, 年齡51～82歲, 平 均年齡 (63.61±6.22)歲。B 組中 , 女 12例 , 男35例, 年齡52～84歲, 平均年齡(62.72±7.17)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行急診PCI并在本院接受水化治療；神志清楚且能夠自理；患者及家屬均簽訂協(xié)議,知曉并認(rèn)可本次研究；術(shù)前1周內(nèi)患者腎功能正常, Scr、BUN均處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：有碘造影劑使用禁忌癥；對(duì)造影劑過(guò)敏；一周內(nèi)使用過(guò)造影劑；其他嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神障礙；左室射血分?jǐn)?shù)(EF)＜40%或者killip分級(jí)＞1級(jí)。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行水化治療。根據(jù)2010冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)［5］推薦, 對(duì)于有CIN危險(xiǎn)因素的患者, 在造影前12 h并持續(xù)至造影后6～24 h, 給予等滲晶體液1～1.5 ml/(kg·h)進(jìn)行靜脈水化。因此對(duì)兩組患者在行急診PCI前按照1 ml/(kg·h)使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈水化治療, 并持續(xù)至術(shù)后24 h為止；同時(shí)對(duì)A組患者在急診PCI術(shù)后6 h內(nèi)聯(lián)合進(jìn)行強(qiáng)化口服水化治療, 強(qiáng)化口服水化劑量由專門的護(hù)理人員根據(jù)患者體重按3 ml/(kg·h)計(jì)算。在進(jìn)行治療的過(guò)程中, 由專門的護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo), 內(nèi)容包括水化治療的重要性, 尤其是對(duì)腎功能保護(hù)的作用, 并告知在治療過(guò)程中計(jì)劃靜脈輸液量及飲水總量, 本研究患者飲用普通純凈水。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以急診PCI術(shù)后48～72 h內(nèi)的血清肌酐值較基線絕對(duì)值升高≥0.5 mg/dl或25%作為CIN的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察治療前、治療24 h和治療48 h后的Scr水平、BUN水平及CIN發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Scr和BUN水平比較 治療前, 兩組患者Scr和BUN水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療24 h、48 h后, 兩組患者Scr和BUN水平均高于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且A組患者Scr和BUN水平均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Scr和BUN水平比較( ±s)

表1 兩組患者Scr和BUN水平比較( ±s)

注：與B組治療后比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后24 h 治療后48 h A 組 47 82.21±15.42 91.53±16.34ab 103.15±14.55ab 6.25±2.25 6.97±0.06ab 8.35±2.35ab B 組 47 82.78±15.40 98.72±16.42b 121.71±14.54b 6.28±2.34 7.82±2.45b 9.35±2.41b t 0.179 2.128 6.186 0.063 2.378 2.037 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者CIN發(fā)生情況比較 A組患者CIIN發(fā)生率為4.26%低于B組的17.02%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CIN發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

目前, 關(guān)于CIN的發(fā)病機(jī)制還無(wú)較為明確的定論［6］。但通過(guò)對(duì)已有相關(guān)文獻(xiàn)的檢索, 研究顯示水化治療是有效預(yù)防CIN發(fā)生的重要方式。水化治療主要是指患者通過(guò)攝入水分的方式將腎小管中造影劑的粘度等降低, 以起到保護(hù)腎功能的作用。目前, 水化治療的方式主要包括造影前水化治療、造影后水化治療以及全程水化治療［7］。水化治療的途徑主要包括口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液以及靜脈聯(lián)合口服補(bǔ)液。其中, 水化液的成分主要有生理鹽水、N-乙酰半胱氨酸等［8］。關(guān)于水化治療的臨床療效研究, 不同的研究學(xué)者在研究的過(guò)程中,均取得了一定的成效［9-12］。

本次研究結(jié)果顯示, 治療前, A組的Scr和BUN水平分別為 (82.21±15.42)μmol/L, (6.25±2.25)mmol/L, B 組分別為(82.78±15.40)μmol/L, (6.28±2.34)mmol/L, 兩組 Scr和 BUN 水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療24 h后, A組的Scr和 BUN 水平分別為 (91.53±16.34)μmol/L, (6.97±0.06)mmol/L,B 組分別為 (98.72±16.42)μmol/L, (7.82±2.45)mmol/L。治療48 h后, A組的Scr和BUN水平分別為(103.15±14.55)μmol/L,(8.35±2.35)mmol/L, B組分別為(121.71±14.54)μmol/L, (9.35±2.41)mmol/L。治療24 h、48 h后, 兩組患者Scr和BUN水平均高于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且A組患者Scr和BUN水平均低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者CIN發(fā)生率為4.26%, 低于B組的17.02%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明CIN的發(fā)生率為11.4%～28%, 靜脈聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療與單純靜脈水化治療, 對(duì)預(yù)防CIN發(fā)生的作用是相似的；但靜脈聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療在預(yù)防CIN發(fā)生方面的效果更優(yōu)于普通靜脈水化治療。

但本研究屬于單中心小樣本的研究, 因此在兩者的選擇上更應(yīng)該切合臨床患者的實(shí)際情況。目前, 臨床上對(duì)急診PCI 后雖常規(guī)對(duì)患者實(shí)施水化治療, 促進(jìn)造影劑排出, 但對(duì)采取水化的方式、液體種類、液體總量、速度、最佳時(shí)機(jī)等方面都缺乏相關(guān)性的臨床研究和安全有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［13］。靜脈水化治療的作用效果更快, 需要患者的配合程度更低,操作過(guò)程中不影響患者休息, 同時(shí)能起到均勻分配液體劑量等特點(diǎn), 在夜間患者休息時(shí)進(jìn)行更具有優(yōu)勢(shì)［14］。但對(duì)于大劑量使用造影劑、CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高、需要進(jìn)行補(bǔ)救性水化等此類患者而言, 如短時(shí)間內(nèi)增加靜脈入量容易導(dǎo)致患者的安全性降低, 加重心臟負(fù)荷等問(wèn)題的發(fā)生。而口服水化治療的安全性更高, 特別是對(duì)高危患者術(shù)后采取補(bǔ)救性水化更為安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效；同時(shí)在大部分情況下具備操作簡(jiǎn)便、護(hù)士工作量減輕、鼓勵(lì)患者參與自我管理等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［15,16］；但也容易受到患者的配合程度、患者對(duì)“多飲水促進(jìn)造影劑排出”的理解偏差, 導(dǎo)致單次大量飲水或短時(shí)間內(nèi)完成6 h口服總量等情況的發(fā)生, 也會(huì)引起患者的飽腹感、惡心、嘔吐甚至誘發(fā)心衰等情況, 同時(shí)夜間患者休息后實(shí)施口服水化治療通常效果欠佳, 主要表現(xiàn)在影響患者的休息、不利于飲水量的均勻分配等。而靜脈水化聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療同時(shí)具備上述兩者的優(yōu)點(diǎn), 一方面可以在保證水化用量的足夠, 也能合理制定水化方案和分配水化進(jìn)度, 同時(shí)對(duì)采取補(bǔ)救性水化更為安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效, 可操作性和患者對(duì)操作的接受程度也更高；另一方面, 醫(yī)、護(hù)、患者共同參與疾病的自我管理, 三方可以共同管理治療方案, 同時(shí)在夜間和日間不同時(shí)間段對(duì)治療方案的選擇更具有靈活性, 讓患者接受和配合的程度也更高［17,18］。在實(shí)施靜脈水化聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療的過(guò)程中也對(duì)責(zé)任護(hù)士的健康教育、實(shí)施監(jiān)控等方面提出了更高的要求, 例如指導(dǎo)患者合理進(jìn)行口服水化, 避免大量飲水引起胃部飽脹感和惡心嘔吐。本研究的水化方案實(shí)施前會(huì)告知患者總飲水量, 6 h內(nèi)需要飲水的次數(shù), 并指導(dǎo)患者每次飲水不超過(guò)200 ml為宜。同時(shí)在患者自我管理的同時(shí), 特別是對(duì)于急診PCI術(shù)后多數(shù)患者因臥床休息不方便床上小便而不主動(dòng)飲水, 責(zé)任護(hù)士需做好解釋, 定時(shí)提醒, 保證水化方案的落實(shí)。

綜上所述, 急診PCI術(shù)后水化方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定, 靜脈水化聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療與普通靜脈水化治療, 對(duì)預(yù)防急診PCI術(shù)后CIN均能夠保護(hù)患者腎功能的作用；但靜脈水化聯(lián)合強(qiáng)化口服水化治療在降低CIN的發(fā)生方面更具有優(yōu)勢(shì), 同時(shí)能夠鼓勵(lì)患者共同參與疾病的自我管理, 更有利于預(yù)防CIN的發(fā)生。