郭 瑋，郭 敏，金泉隆

(1.重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科 409000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)院婦科，成都 611731)

青春期功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)是青春期女性常見的婦科疾病，是指排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和內(nèi)科疾病的情況下出現(xiàn)的異常子宮出血[1-3]。青春期DUB的治療方法，常用雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、孕激素內(nèi)膜萎縮法、雌孕激素聯(lián)合用藥法等。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，上述各種方法對不同患者的治療效果有較大差異，因此在青春期DUB的治療中，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體特征選擇與之適合的治療方法，以取得滿意的治療效果。本文通過分析不同子宮內(nèi)膜厚度的DUB患者對不同治療方法的效果，旨在為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年11月至2015年12月重慶市黔江中心醫(yī)院門診就診的青春期DUB患者共270例，經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)要求?；颊吣挲g13～18歲，平均(15.00±2.20)歲；初潮年齡(13.00±1.60)歲，均為首次患病，陰道流血時(shí)間10～30 d，此前均未接受激素治療，無妊娠史。排除生殖系統(tǒng)畸形、腫瘤等器質(zhì)性病變及凝血功能異常等全身性疾病。經(jīng)腹部B超檢查測量子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)單層子宮內(nèi)膜厚度，將207例DUB患者分為A、B、C 3組(<3 mm為A組,3～<5 mm為B組,≥5 mm為C組，各組典型B超圖像見圖1)，每組90例。再將每組患者分為雌激素、孕激素及雌、孕激素二者聯(lián)合治療小組，每組30例。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)雌激素治療方法：給予戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)4.00 mg口服，每天3次，出血明顯減少或停止后，每3天減量1/3，至維持量2.00 mg，每天1次，治療第12天加用甲羥孕酮10.00 mg口服，每天1次，共21 d停藥。(2)孕激素治療方法：給予甲羥孕酮10.00 mg口服，每天1次，共21 d停藥。(3)雌、孕激素聯(lián)合用藥治療(二者聯(lián)合治療)方法：給予媽富隆1片口服(每片含去氧孕烯0.15 mg，炔雌醇0.03 mg)每天3次，出血明顯減少或停止后，每3天減量1/3，至維持量1片，每天1次，共21 d停藥。

1.2.2評價(jià)指標(biāo) 記錄出血停止的時(shí)間:從第1次用藥到陰道流血完全停止的時(shí)間。

2 結(jié) 果

A組采用孕激素治療的患者出血停止時(shí)間明顯長于雌激素及雌、孕激素二者聯(lián)合治療的患者(P<0.05)；二者聯(lián)合治療患者出血停止時(shí)間明顯長于雌激素治療患者(P<0.05)。B組雌激素治療患者出血停止時(shí)間雖長于孕激素及二者聯(lián)合治療患者,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組雌激素治療患者出血停止時(shí)間明顯長于孕激素及二者聯(lián)合治療患者(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者出血停止時(shí)間比較

a：P<0.05，與孕激素治療比較;b：P<0.05，與雌激素治療比較

3 討 論

青春期DUB是青春期女性的常見疾病，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇正確、適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。既往研究中有大量文獻(xiàn)對青春期DUB治療方法的闡述，但是對于選擇不同治療方法的具體依據(jù)涉及較少。本文結(jié)果顯示，患者子宮內(nèi)膜厚度與治療方法的關(guān)系，可為青春期DUB患者治療方法的選擇提供有效的依據(jù)。

女性正常月經(jīng)的生理基礎(chǔ)是下丘腦-垂體-卵巢軸(H-P-O軸)的作用下激素水平和子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性改變。青春期女性H-P-O軸的反饋調(diào)節(jié)尚未完全發(fā)育成熟，故容易發(fā)生DUB[4-5]。此外，青春期女性處于身體和心理變化較大的時(shí)期，體質(zhì)量控制、學(xué)習(xí)壓力、人際關(guān)系等問題較常見，容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，而這些情緒反應(yīng)可以作用于大腦皮層和下丘腦，進(jìn)而影響到H-P-O軸的正常功能，這也是青春期DUB發(fā)生的重要原因。

青春期DUB患者存在排卵障礙，患者體內(nèi)有一定雌激素水平，但由于孕激素缺乏，內(nèi)膜不同步剝脫，即一個(gè)部位處于剝脫，另一部位則處于修復(fù)；且小動(dòng)脈螺旋化差，收縮能力減弱，不利于止血[6-7]。青春期DUB可分為雌激素突破性出血和雌激素撤退性出血。雌激素突破性出血包括兩種情況：一種情況是較高水平的單一雌激素作用下，子宮內(nèi)膜較厚但不牢固，出現(xiàn)剝脫出血，一般發(fā)生突然且出血量大；另一種情況是雌激素水平較低，不能維持內(nèi)膜的正常生長和修復(fù)，導(dǎo)致少量出血，一般病程較長但出血量少。雌激素撤退性出血是由于排卵障礙無法形成優(yōu)勢卵泡，若一批卵泡閉鎖，可使雌激素水平突然下降，導(dǎo)致內(nèi)膜剝脫出血。由此可見，不同類型的青春期DUB患者陰道流血表現(xiàn)、激素水平及內(nèi)膜厚度具有不同的特點(diǎn)，因此，在治療中若根據(jù)患者子宮內(nèi)膜厚度等特點(diǎn)給予相應(yīng)的治療，將達(dá)到更好的治療效果[8-10]。

青春期DUB的治療方法主要包括：(1)雌激素內(nèi)膜修復(fù)法治療，通過雌激素使內(nèi)膜修復(fù)止血，待出血停止，血紅蛋白恢復(fù)后，使用孕激素撤退性內(nèi)膜剝脫止血；(2)孕激素內(nèi)膜萎縮法治療，原理是通過孕激素使內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，大劑量長時(shí)間孕激素使用抑制H-P-O軸，抑制雌激素水平，使內(nèi)膜萎縮止血；(3)雌、孕激素聯(lián)合用藥治療，通過內(nèi)膜修復(fù)和內(nèi)膜萎縮發(fā)揮作用，初期雌激素可維持內(nèi)膜完整性，孕激素促進(jìn)內(nèi)膜蛻膜樣變，使小動(dòng)脈螺旋化，使陰道流血迅速減少，繼續(xù)使用可以抑制H-P-O軸，抑制卵巢和子宮功能，使子宮內(nèi)膜萎縮止血[11]。每種方法既有獨(dú)特的療效也有其缺點(diǎn)，在臨床治療中選擇哪一種方法用于青春期DUB患者，存在一定盲目性。本研究通過分析不同子宮內(nèi)膜厚度的患者對不同治療方法的效果，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度對治療方法的選擇起著重要的提示作用。內(nèi)膜較薄的患者采用雌激素治療效果最好，而內(nèi)膜較厚的患者采用孕激素治療和雌孕激素聯(lián)合用藥效果更好。對于內(nèi)膜厚度超過5 mm的患者，應(yīng)注意排除內(nèi)膜異常增生的可能[12-13]。

本研究A組患者子宮內(nèi)膜較薄(<3mm)，屬于雌激素水平較低的突破性出血。內(nèi)膜生長修復(fù)需激素支持，雌激素水平不足，既不能維持正常內(nèi)膜生長，也不利于內(nèi)膜修復(fù)止血，因此用雌激素治療止血效果最滿意。而孕激素對內(nèi)膜的作用需要雌激素作為基礎(chǔ)，在雌激素水平較低的情況下孕激素不能發(fā)揮很好的作用，所以該組患者孕激素治療效果明顯較差。由此可見，對與子宮內(nèi)膜厚度低于3mm的患者雌激素治療效果更佳。B組患者子宮內(nèi)膜3～<5mm，3種治療方法的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究提示，對于青春期DUB患者，雌、孕激素聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一雌激素治療[10]。這可能由于其他文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析中，將各種內(nèi)膜厚度均統(tǒng)一納入研究，而本研究該組只針對子宮內(nèi)膜中等厚度的患者。該結(jié)果提示，對于子宮內(nèi)膜中等厚度的患者，上述幾種治療方法均適合。C組患者子宮內(nèi)膜較厚(≥5mm)，屬于雌激素水平較高的突破性出血。該類患者體內(nèi)雌激素水平較高，故使用雌激素效果不佳。此時(shí)內(nèi)膜已有雌激素作用的基礎(chǔ)，孕激素治療可以發(fā)揮很好的作用，故對于子宮內(nèi)膜較厚的患者，孕激素治療和雌、孕激素聯(lián)合治療均是不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，在青春期DUB的治療過程中，應(yīng)對患者進(jìn)行超聲檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度，并根據(jù)不同的子宮內(nèi)膜厚度采取相應(yīng)的治療方法，以取得更好的治療效果。