劉 丹，李 健，陳 薇，程 亮，劉樹利，盧文娟

（河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為心境低落、思維遲鈍、認知障礙、意志活動減退等，并伴隨睡眠障礙、食欲減退、乏力等軀體癥狀[1]。伴睡眠障礙的患者出現(xiàn)失眠后會加重其心境低落，進而加重抑郁病情，嚴重影響腦卒中患者的身心健康及神經(jīng)功能恢復(fù)，且增加病死率和自殺率[2]。因此，及時治療腦卒中后抑郁患者失眠，對腦卒中后抑郁患者盡快恢復(fù)有重要意義。米氮平是中樞突觸前膜α2受體拮抗劑，具有改善抑郁癥狀和睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量的作用[3]，但治療過程中常見食欲及體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)學認為，腦卒中后抑郁屬“郁癥”范疇，而肝郁血虛是郁癥的發(fā)病機制[5]。養(yǎng)血清腦顆粒由當歸、川芎、白芍等組方，具有養(yǎng)血平肝之功效。本研究中采用米氮平聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中抑郁患者失眠，療效良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經(jīng)CT或MRI檢查確診，且均符合美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版）》中關(guān)于抑郁癥的診斷標準[6]；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥18分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分>7分；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，符合科學性及倫理審查原則，患者及其家屬知情并簽署同意書。

排除標準：腦卒中前存在其他腦器質(zhì)性精神疾??；合并嚴重心、肝、腎等疾??；有神經(jīng)病史；存在意識障礙及失語；對本研究中所用藥物過敏；治療前2周服用過其他抗抑郁藥物。

病例選擇與分組：選擇我院2015年3月至2016年12月收治的腦卒中抑郁患者104例，按隨機數(shù)字表法分為對照組51例和聯(lián)合組53例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組給予米氮平片（華裕<無錫>制藥有限公司，國藥準字 H20041656，規(guī)格為每片30 mg）治療，口服起始劑量為每次15 mg，1次/日，后逐漸加大劑量至15～45 mg/d。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血清腦顆粒（天士力制藥集團股份有限公司，國藥準字Z10960082，規(guī)格為每袋 4 g），口服，1 袋 /次，3 次 /日。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標與療效判定標準

HAMD和PSQI評分：由1名心理醫(yī)師和1名康復(fù)醫(yī)師分別評定治療前及治療2，4，8周時兩組患者的抑郁狀態(tài)，包括17項內(nèi)容，每項0～4分或0～2分。分數(shù)越高說明抑郁狀態(tài)越嚴重。睡眠質(zhì)量評價包括18個自評條目，7個成分，每個成分0～3分，PSQI總分0～21分。分數(shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。

臨床療效：根據(jù)患者睡眠改善情況，結(jié)合HAMD減分率評定療效。治愈為患者恢復(fù)正常睡眠或睡眠時間超過6 h，HAMD減分率不低于75%；顯效為患者睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠時間增加3 h以上，HAMD減分率為50% ～74%；無效為患者失眠癥狀無改善，HAMD減分率小于25%。以前兩者合計為總有效。

不良反應(yīng)：觀察治療過程中患者出現(xiàn)食欲增大及體質(zhì)量增加、疲倦、低血壓、惡心、狂躁等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。治療過程中，對照組患者食欲增大及體質(zhì)量增加9例，出現(xiàn)疲倦和低血壓各1例，無惡心、狂躁，不良反應(yīng)發(fā)生率為 21．57%（11/51）；聯(lián)合組僅食欲增大及體質(zhì)量增加2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 3．77%(2/53），顯著低于對照組（χ2=5．986，P=0．014<0．05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦卒中是由腦部血管突然破裂或因血管堵塞導致大腦血流供應(yīng)障礙而引起的一種急性腦血管疾病。2008年，我國第3次國民死因抽樣調(diào)查結(jié)果中，腦卒中是國民死亡第一位病因[7]。腦卒中后抑郁是腦卒中的高發(fā)并發(fā)癥，是一種情感障礙疾病，臨床表現(xiàn)為失眠多夢，情緒低落、不穩(wěn)，對任何事物都不感興趣，悲觀，疲乏等，其中最常見的是失眠。研究證實，失眠是抑郁癥的獨立危險因素，有效治療失眠可改善抑郁癥預(yù)后或預(yù)防產(chǎn)生抑郁癥[8]。腦卒中后抑郁的西醫(yī)發(fā)病機制有“原發(fā)性內(nèi)源性學說”“反應(yīng)性機制性學說”，目前大量研究傾向于前者，認為腦卒中后抑郁主要與大腦損害后5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)失衡有關(guān)[9]。

表3 兩組患者臨床評分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者臨床評分比較（ ± s，分）

注：與本組治療前相比，aP<0．05。

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療8周對照組（n=51）聯(lián)合組（n=53）t值P值PSQI 7．01 ±1．24a 5．86 ±1．13a 4．938 0．000 HAMD 18．54 ± 2．16 19．12 ± 1．37 1．642 0．104 PSQI 18．27 ±2．64 18．93 ±2．05 1．427 0．157 HAMD 17．56 ±3．25 12．38 ± 1．87a 10．396 0．000 PSQI 17．59 ±1．39 13．86 ± 2．15a 10．462 0．000 HAMD 11．83 ± 2．04a 9．74 ± 1．27a 6．298 0．000 PSQI 12．39 ± 2．86a 8．67 ±1．73a 8．061 0．000 HAMD 7．69 ± 1．83a 5．43 ± 1．57a 6．768 0．000

米氮平的藥理作用是通過與中樞5-HT受體相互作用而調(diào)節(jié)5-HT功能，還可增強腎上腺素能的神經(jīng)傳導，具有較好的抗抑郁作用[10]。但米氮平治療過程中常見食欲增大及體質(zhì)量增加不良反應(yīng)，也會有輕微疲倦、嗜睡等不良反應(yīng)，因此需要探究降低藥物，進一步提高療效的治療方案。文軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量米氮平聯(lián)合疏肝解郁膠囊治療腦卒中后抑郁，能顯著提高患者總有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。陳俊玲等[12]研究也顯示，米氮平聯(lián)合柴胡疏肝湯中藥湯劑治療腦卒中后抑郁，患者睡眠質(zhì)量、抑郁狀態(tài)等都得到了更好的改善。

腦卒中屬中醫(yī)學“中風”，腦卒中后抑郁則是“中風”“郁病”之合病，屬“郁癥”范疇，中醫(yī)理論中郁癥屬因病致郁，因此腦卒中后抑郁患者既有中風之痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)的病理因素，又有郁癥情志不舒，氣機不暢的特點。中醫(yī)認為，郁癥發(fā)病部位在肝，患者因病受挫，憂愁思慮過度，憂思過度極易傷肝，久之傷血耗氣，最終導致肝郁血虛，邪氣外擾而不寐[13]。養(yǎng)血清腦顆粒由當歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛、糊精、甜菊素組方，方中當歸、川芎、白芍、熟地黃為四物湯，是中醫(yī)補血養(yǎng)血的經(jīng)典藥膳，配以鉤藤、雞血藤、延胡索清熱平肝、益精補陽、活血散瘀，補血同時活血化瘀，祛瘀而不傷陰；夏枯草、決明子瀉火明目，降血壓，調(diào)血脂；珍珠母有平肝安神之效；細辛有祛風、開竅之效；輔以糊精、甜菊素，諸藥合用，具有養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)之功效。趙鐸[14]研究報道，養(yǎng)血清腦顆粒在改善腦卒中后抑郁患者軀體癥狀方面優(yōu)于百憂解，且安全可靠。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者治療2周后HAMD評分和PSQI評分均無顯著變化，治療4，8周后HAMD評分和PSQI評分均顯著降低，聯(lián)合組治療2周后HAMD評分和PSQI評分即顯著降低且低于對照組，說明聯(lián)合治療起效更快，患者抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量得到明顯改善，治療8周后兩組患者抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量均得到明顯改善，但聯(lián)合組較對照組改善明顯。對照組患者在治療過程中出現(xiàn)較多食欲增大及體質(zhì)量增加，也有少數(shù)患者出現(xiàn)疲倦、低血壓等不良反應(yīng)，聯(lián)合組在治療過程中只出現(xiàn)個例食欲增大及體質(zhì)量增加，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，說明聯(lián)合治療可以顯著降低藥品不良反應(yīng)。治療8周后，聯(lián)合組總有效率顯著高于對照組，說明聯(lián)合治療能有效提高療效。

綜上所述，米氮平聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中抑郁失眠，能更有效地改善患者的抑郁狀態(tài)，提高患者睡眠質(zhì)量，減少不良反應(yīng)，療效良好，安全性高，值得臨床推廣。