利偉江，羅玉媚，李光寧

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱內(nèi)腦血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。一般SAH分為外傷性出血和非外傷性出血，非外傷性出血又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，病因主要是動(dòng)脈瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%，致死率極高[1-2]。近年來(lái)，雖然血管介入技術(shù)、診斷方法及圍術(shù)期處理都有較大發(fā)展，各項(xiàng)技術(shù)漸趨成熟，但SAH患者的病死率仍高達(dá)45%，且預(yù)后較差，存活者的殘障率較高，往往出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等后遺癥狀，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量[3-4]。本研究中探討了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片治療SAH的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或腰椎穿刺確診SAH；發(fā)病前無(wú)認(rèn)知功能障礙；年齡18～70歲；體質(zhì)量低于70 kg；依從性好；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神病史或其他神經(jīng)內(nèi)外科疾病史；治療前曾服用過(guò)其他影響認(rèn)知功能障礙的藥物；不能配合治療及完成認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

病例選擇與分組：選擇我院2016年1月至2017年12月收治的SAH患者98例，按入組順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=49）

1.2 方法

對(duì)照組患者積極控制血壓、血糖和血脂等治療，同時(shí)給予改善腦循環(huán)治療，予尼莫地平注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140105，規(guī)格為每支50 mL∶10 mg），序貫?zāi)崮仄狡◤V州華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025019，規(guī)格為每片20mg），治療開(kāi)始2 h以0．5 mg/h靜脈滴注尼莫地平，若患者耐受性良好且血壓無(wú)明顯下降時(shí)，2 h后劑量可增至1 mg/h；連續(xù)治療5～14 d后，繼續(xù)口服尼莫地平片，每次60 mg，每日6次，服用7 d；靜脈滴注依達(dá)拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050280，規(guī)格為每支 20 mL∶30 mg），每日 2次，每次 30 mg，共14 d。治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸多奈哌齊片（商品名安理申，衛(wèi)材<中國(guó)>藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978，規(guī)格為每片5 mg），每日1次，每次5 mg，睡前口服，1個(gè)月后可根據(jù)患者自身狀況及醫(yī)囑將鹽酸多奈哌齊片的劑量增至每日1次，每次10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療第4周末和治療第12周末對(duì)患者的認(rèn)知功能(MMSE）[5-6]評(píng)分和日常生活自理能力(ADL）評(píng)分，并監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)等。MMSE的測(cè)試內(nèi)容主要包括語(yǔ)言力、命名、定向力、即時(shí)記憶力、延遲回憶力、理解力和計(jì)算力、注意力等，共30項(xiàng)題目，總分30分。24分以上為功能恢復(fù)正常；21～24分為輕度認(rèn)知功能障礙；11～20分為中度認(rèn)知功能障礙；低于10分為重度認(rèn)知功能障礙。ADL[6-7]評(píng)價(jià)內(nèi)容：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走45 m等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，能獨(dú)立完成的滿分（5分、10分或15分），不能獨(dú)立完成的0分。100分為完全自理；60～99分為生活基本自理；40～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；20～39分為重度功能障礙，生活需要很大幫助；低于20分為生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2。治療期間，兩組患者均無(wú)死亡病例。對(duì)照組未監(jiān)測(cè)到藥品不良反應(yīng)的發(fā)生；治療組出現(xiàn)1例頭暈，患者可忍受，繼續(xù)服藥后癥狀逐漸消失。兩組患者不良反應(yīng)比較無(wú)明顯差異（P>0．05）。

3 討論

SAH患者病死率高、預(yù)后差，常伴認(rèn)知功能障礙等后遺癥狀，其發(fā)生機(jī)制可能是患者發(fā)生SAH后，同時(shí)存在腦水腫和腦血管痙攣等，造成患者顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低，腦血流量下降，從而導(dǎo)致患者腦組織缺血缺氧，腦神經(jīng)元細(xì)胞凋亡甚至壞死，影響患者的認(rèn)知功能[8-12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAH患者認(rèn)知功能障礙所表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)與SAH所損傷的腦組織部位相關(guān)，而SAH所損傷的腦組織以海馬神經(jīng)元最明顯[13]。Ravnik等[14]認(rèn)為以語(yǔ)言記憶、視覺(jué)記憶等方面損害為主的認(rèn)知功能障礙可能與前額葉海馬等部位的腦組織功能受損有關(guān)。

表2 兩組患者臨床評(píng)分比較（ ± s，分，n=49）

表2 兩組患者臨床評(píng)分比較（ ± s，分，n=49）

注：與本組治療前比較，*P<0．05。

組別 治療前 治療第4周末 治療第12周末 F值P值治療組對(duì)照組MMSE 130．871 12．133 ADL 330．029 178．533<0．001<0．001 t值P值MMSE 18．1 ± 2．904 17．9 ± 3．247 0．321 0．749 ADL 41．2 ±1．733 40．7 ±2．105 1．284 0．202 MMSE 20．2 ±2．021*18．9 ±1．153 3．911 0．002 ADL 54．1 ± 3．208*49．4 ± 2．636 7．924<0．001 MMSE 25．8 ±2．300*20．2 ±2．122*12．526<0．001 ADL 59．1 ± 4．970*52．1 ± 4．224 7．512<0．001

SAH后認(rèn)知功能障礙的修復(fù)是一個(gè)極其緩慢的過(guò)程，目前的常規(guī)康復(fù)療效有限，臨床常用治療認(rèn)知功能障礙的藥物主要是通過(guò)抗氧化，降低興奮性氨基酸毒性，增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)功能，抑制β-淀粉樣蛋白的生成及激活神經(jīng)細(xì)胞代謝等作用機(jī)制來(lái)發(fā)生作用的[15]。鹽酸多奈派齊片是選擇性較強(qiáng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶抑制劑，主要作用于海馬和皮質(zhì)，使乙酰膽堿經(jīng)突觸后膜釋放后，在神經(jīng)突觸間隙積累，增加了神經(jīng)突觸間隙乙酰膽堿的濃度，增強(qiáng)大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，同時(shí)增加腦血流量，減輕淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用，降低自由基對(duì)神經(jīng)元的損傷，從而改善大腦的學(xué)習(xí)和記憶能力[16-17]。由本研究結(jié)果可知，治療組患者治療第12周末MMSE評(píng)分較治療前顯著提升，且明顯高于對(duì)照組(P<0．05），ADL 評(píng)分亦明顯高于對(duì)照組(P<0．05）。表明鹽酸多奈哌齊片對(duì)改善SAH患者的認(rèn)知功能障礙有效。值得關(guān)注的是，治療組患者中有1例出現(xiàn)輕度頭暈，可耐受，表明鹽酸多奈哌齊片治療SAH患者的認(rèn)知功能障礙是安全的。

綜上所述，在常規(guī)SAH治療基礎(chǔ)上加用鹽酸多奈哌齊片能更有效地改善患者的認(rèn)知功能障礙，且無(wú)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，安全性較高，值得推廣使用。但由于本研究樣本量較少，本結(jié)論仍有待于大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。