霍超　彭文　陳細(xì)靜

[摘要]目的 評(píng)價(jià)拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效性和安全性。方法 選取我院2016年10月～2017年9月收治的80例高位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組給予切開掛線術(shù)治療，觀察組給予拖線置管墊棉綜合療法治療。比較兩組的臨床治愈率、疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門直腸壓力，并觀察復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。結(jié)果 ①兩組的臨床治愈率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；②觀察組治療后第10、14天的疼痛值明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；③觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.01）；④兩組愈合后3個(gè)月的20 mm收縮壓與靜息壓較術(shù)前降低（P<0.01），觀察組愈合后3個(gè)月的20 mm收縮壓與靜息壓較對(duì)照組均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；⑤兩組在治療過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論 拖線置管墊棉綜合療法可有效、安全地治療高位復(fù)雜性肛瘺。

[關(guān)鍵詞]拖線置管墊棉綜合療法；高位復(fù)雜性肛瘺；有效性；安全性

[中圖分類號(hào)] R657.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0063-03

Evaluation of efficacy and safety of tube-padding combined therapy in the treatment of high complex anal fistula

HUO Chao PENG Wen CHEN Xi-jing

People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of the tube-padding combined therapy in the treatment of high complex anal fistula. Methods A total of 80 patients with high complex anal fistula in our hospital from October 2016 to September 2017 were selected and they were randomly divided into control group（n=40） and observation group （n=40）. The control group was treated by incision-thread-drawing procedure， and the observation group was treated with the combined therapy of tubing and cotton. Clinical cure rate， pain level， wound healing time and anorectal pressure were compared， meanwhile recurrence rate and adverse reaction were observed. Results ①There was no significant difference of the clinical cure rate and recurrence rate between the two groups （P>0.05）； ②The pain value of the observation group was significantly lower than that of the control group on the 10 th and 14 th day after treatment （P<0.05）； ③The wound healing time in the observation group was significantly shorter than that of the control group （P<0.01）； ④The 20 mm systolic pressure and resting pressure of the two groups were significantly lower than before operation at 3 months after healing （P<0.01）， the systolic and resting pressure of 20 mm in the observation group were significantly higher than those of the control group at 3 months after healing， the differences were statistically significant （P<0.05）. ⑤There were no adverse reactions in both groups during the course of treatment. Conclusion The combined therapy of tubing and cotton with towed thread can be effective and safe in the treatment of high complex anal fistula.

[Key words] Tube-padding combined therapy； High complex anal fistula； Efficacy；Safety

高位復(fù)雜性肛瘺是目前臨床上公認(rèn)的難治性肛腸外科疾病，由于其瘺管穿過外括約肌深部以上，且有2個(gè)以上瘺口及瘺管[1-2]，因此在治療過程中面臨診斷難、創(chuàng)面大、愈合時(shí)間長、疼痛劇烈、肛門功能受損、治療后易復(fù)發(fā)及諸多后遺癥等問題[3-4]，嚴(yán)重影響患者的正常生活。近年來，臨床上手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的方法有掛線法、拖掛線法、切開掛線法、低位切開縫合加高位掛線、曠置引流術(shù)及國外新興微創(chuàng)術(shù)等[5-6]，不同的治療方法各有其特點(diǎn)，而如何選擇合理的手術(shù)方式是有效治療高位復(fù)雜性肛瘺的關(guān)鍵[7]。拖線置管墊棉綜合療法是在傳統(tǒng)掛線療法的基礎(chǔ)上經(jīng)長期臨床研究后形成的新型療法，研究表明該方法可有效治療高位復(fù)雜性肛瘺[8]。本研究以我院收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者為研究對(duì)象，探討拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年10月～2017年9月肛腸科接收的80例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男34例，女6例；平均年齡（42.37±8.94）歲；平均病程（16.22±4.65）個(gè)月；平均內(nèi)括約肌長度（14.52±3.44）mm，平均外括約肌長度（19.96±4.05）mm。觀察組男31例，女9例；平均年齡（41.83±8.31）歲；平均病程（18.07±3.79）個(gè)月；平均內(nèi)括約肌長度（14.07±3.65）mm，平均外括約肌長度（20.43±3.80）mm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《肛腸中醫(yī)診療方案》中關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：瘺管≥2條，管道通過外括約肌深部以上，內(nèi)口或外口≥2個(gè)；且符合《黃家駟外科學(xué)》肛瘺Parks分類標(biāo)準(zhǔn)中的經(jīng)括約肌型或括約肌間型[10]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肛瘺屬于經(jīng)括約肌型或括約肌間型；③就診前未接受其他手術(shù)治療；④患者同意，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①有2個(gè)內(nèi)口，肛瘺屬于括約肌上方型或括約肌外型；②有肛門部手術(shù)史者及患有腹瀉或肛周皮膚病者；③合并其他嚴(yán)重疾?。虎苤蹦c陰道瘺，因特異性感染或惡性腫瘤形成的肛瘺。

1.5治療方法

對(duì)照組給予切開掛線術(shù)。患者采用側(cè)臥位腰麻，使用銀質(zhì)球頭探針并用左手輔助探查內(nèi)口位置，確定內(nèi)口位置后，探針從內(nèi)口穿出且使內(nèi)外口貫通；對(duì)內(nèi)口與瘺管頂部間的管道或空腔等進(jìn)行橡皮筋掛線，同時(shí)對(duì)其他瘺管給予切開引流處理；術(shù)后次日起，于每天早晚各換藥1次，換藥后用消毒凡士林紗條填充創(chuàng)面。觀察組給予拖線置管墊棉綜合療法。同法麻醉患者并探明內(nèi)口位置，用探針貫通內(nèi)口與外口；切開內(nèi)口下的黏膜、括約肌，使切口達(dá)到肛緣，同時(shí)在內(nèi)口上方的管道或空腔內(nèi)放入合適的引流管，并縫合固定至肛緣位置；對(duì)齒線下方的潛腔及低位瘺管等采用遠(yuǎn)端開窗后引入醫(yī)用絲線（10股，國產(chǎn)7號(hào)）進(jìn)行拖線處理，絲線兩端打結(jié)使呈圓環(huán)狀，并保持松弛狀態(tài)；術(shù)后次日起，于每天早晚各換藥1次，換藥時(shí)用生理鹽水清洗拖線管腔與引流管；術(shù)后14 d左右復(fù)查，根據(jù)殘腔積膿的排除情況，拔除引流管，并分批拆除拖線。

1.6療效評(píng)價(jià)

根據(jù)《肛腸中醫(yī)診療方案》對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。治愈：瘺管完全消失，手術(shù)創(chuàng)口愈合較好，肛門腫痛、包塊、流膿等癥狀完全消失，排便功能恢復(fù)；有效：手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，肛門腫痛、包塊、流膿等癥狀明顯減輕，排便功能基本恢復(fù)；無效：手術(shù)創(chuàng)口未愈合，肛門腫痛、包塊、流膿等癥狀未改善，排便功能未恢復(fù)。治愈率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7觀察指標(biāo)

①疼痛程度：于手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1、7、10及14 d進(jìn)行疼痛評(píng)分。0分表示無痛；1分≤分值≤3分為疼痛可以忍受，不影響休息；4分≤分值≤6分為疼痛尚能忍受，影響休息；7分≤分值≤10分為疼痛難以忍受，影響食欲及睡眠。②創(chuàng)面愈合時(shí)間：自手術(shù)之日算起至手術(shù)創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。③肛門直腸壓力：采用固態(tài)高精度測(cè)壓導(dǎo)管分別在術(shù)前及愈合后3個(gè)月測(cè)量患者距肛門20 mm處的收縮壓與靜息壓。④復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。⑤記錄兩組在治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治愈率的比較

對(duì)照組臨床治愈率為82.50%，觀察組為85.00%，兩組的臨床治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組疼痛程度的比較

觀察組治療后第10、14天的疼痛值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（29.31±4.25）d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（48.58±4.17）d，觀察組愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4兩組肛門直腸壓力的比較

兩組患者愈合后3個(gè)月的20 mm收縮壓與靜息壓較術(shù)前均降低（P<0.01），觀察組愈合后3個(gè)月的20 mm收縮壓與靜息壓較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（5.0%），觀察組復(fù)發(fā)1例（2.5%），兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.6安全性評(píng)價(jià)

兩組患者在治療過程中均未有不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

高位復(fù)雜性肛瘺病灶位于肛管直腸環(huán)以上，瘺管具有跨度大、位置高、不在同一個(gè)平面、彎曲、復(fù)雜等特點(diǎn)[11-12]，故手術(shù)治療時(shí)難度較大，且術(shù)后愈合時(shí)間較長，若手術(shù)過程中稍有不慎就會(huì)造成肛門功能損傷[13-14]。因此，清除瘺管，并使肛門功能不受到創(chuàng)傷，是治療高位復(fù)雜性肛瘺的主要難題[15-16]。目前國內(nèi)外研究皆表明掛線術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺行之有效的方法，但掛線術(shù)可能會(huì)破壞肛門周圍肌肉，從而影響患者正常生活[17]。近幾年，臨床上對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的治療不僅只關(guān)注肛瘺治愈，而且更注重肛門功能保護(hù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)拖線置管術(shù)可通過引流管有效排除積膿，并可降低肛門周圍肌肉損傷[18]。

本研究對(duì)拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，切開掛線術(shù)與拖線置管墊棉綜合療法均可有效治療高位復(fù)雜性肛瘺。觀察組治療后第10、14天的疼痛值明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示拖線置管墊棉綜合療法可促進(jìn)膿液排出，疏通經(jīng)絡(luò)，促使氣血流通，進(jìn)而減輕患者疼痛感；觀察組愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.01），提示拖線置管墊棉綜合療法可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。收縮壓與靜息壓作為肛管直腸壓力的測(cè)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)肛瘺患者肛門功能是否恢復(fù)的主要因素[19]，本研究結(jié)果顯示，兩組愈合后3個(gè)月的20 mm收縮壓與靜息壓較術(shù)前均降低（P<0.01），觀察組愈合后3個(gè)月的20 mm收縮壓與靜息壓較對(duì)照組均升高（P<0.05），提示拖線置管墊棉綜合療法可通過保護(hù)瘺管周圍肌肉組織，進(jìn)而維持肛管直腸的局部壓力。兩組在治療過程中均未有不良反應(yīng)發(fā)生，表明治療方法安全。

綜上所述，拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺，可顯著改善患者臨床癥狀，明顯縮短創(chuàng)傷愈合時(shí)間，降低對(duì)肛管直腸壓力的影響，且安全有效，具有極高的臨床使用價(jià)值，值得推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]丁雅卿，董青軍，林暉，等.顧氏外科特色多切口分段拖線療法治療低位復(fù)雜性肛瘺的多中心臨床研究[J].西部中醫(yī)藥，2018，31（5）：4-7.

[2]高昆.中藥藥線對(duì)口引流法與高位掛線低位全部切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床比較[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，20（6）：182-185.

[3]李慶忠，李升明，黃基正，等.切開掛線選擇性縫合術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺中的臨床療效及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（5）：870-871.

[4]莊鑫.切開掛線對(duì)口引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（4）：54-56，60.

[5]蔣曉雪，郭修田.高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（3）：90-93.

[6]Niu X，Song X，Su A，et al.Low-pressure capnoperi-toneum reduces stress responses during pediatric laparo-scopic high ligation of indirect inguinal hernia sac：a randomized controlled study[J].Medicine，2017，96（14）：6563.

[7]Timberlake MD，Herbst KW，Rasmussen S，et al.Laparo-scopic percutaneous inguinal hernia repair in children：review of technique and comparison with open surgery[J].J Pediat Urol，2015，11（5）：262.

[8]霍超，彭文，陳細(xì)靜.拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺對(duì)患者肛門功能和生活質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016， 27（19）：3220-3222.

[9]李鋒，曹永清，易進(jìn)，等.藥線引流法在克羅恩病合并肛周膿腫治療中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2015，23（6）：931-932.

[10]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1157-1160.

[11]李寵.拖線置管術(shù)和切開掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的效果比較及對(duì)肛管直腸壓力的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016， 23（34）：32-34.

[12]高申旺.基于肛門直腸高分辨檢測(cè)方式對(duì)比兩種肛瘺術(shù)式對(duì)肛門功能的影響[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[13]吳根良.不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（11）：47-48.

[14]馬垚.潛行剝離瘺管并內(nèi)口掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[D].南充：川北醫(yī)學(xué)院，2017.

[15]袁先倉.2種手術(shù)方式治療高位肛瘺的療效比較[J].中華全科醫(yī)學(xué) 2016，14（7）：1114-1117.

[16]石榮，高申旺，黃娟.陳民藩掛線技巧治療高位復(fù)雜性肛瘺[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（8）：17-19.

[17]馬寶珠，全立海.切開掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床思路的構(gòu)建分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（11）：1395-1396.

[18]梁宏濤，姚一博，沈曉，等.拖線置管術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（9）：1347-1350.

[19]梁宏濤，姚一博，陸金根.拖線置管術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺療效及對(duì)肛管直腸壓力影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（6）：844-848.

（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：崔建中）