吳德超 韓鏡明 游超 夏永杰 王建勝

[摘要]目的 對比單純交叉克氏針內(nèi)固定和克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療兒童尺骨鷹嘴骨折的效果并探討前者的手術(shù)適應(yīng)證。方法 選取2014年1月～2015年12月年我科收治的尺骨鷹嘴骨折患兒48例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為單純克氏針固定治療組（簡稱K-W組）（22例）和克氏針張力帶固定治療組（簡稱TBW組）（26例），T-W組采用切開復(fù)位、單純交叉克氏針內(nèi)固定技術(shù)的治療方法，TBW組采用切開復(fù)位、克氏針聯(lián)合張力帶固定技術(shù)的治療方法。比較兩組的切口長度、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后石膏連續(xù)固定時間、術(shù)后并發(fā)癥、肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 K-W組的切口長度短于TBW組，術(shù)中出血量少于TBW組、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TBW組，手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后石膏連續(xù)固定時間短于TBW組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用單純交叉克氏針治療兒童尺骨鷹嘴骨折是安全有效的，在減少手術(shù)損傷方面具有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]兒童；尺骨鷹嘴骨折；克氏針；張力帶

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0098-04

Analysis of treatment results of internal fixation with crossed K-wire on olecranon fracture in children

WU De-chao HAN Jing-ming YOU Chao XIA Yong-jie WANG Jian-sheng

The Second Department of Orthopaedics， Shenzhen Children′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518038， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacies of crossed K-wire fixation and K-wire combined with tension band internal fixation in the treatment of children′s olecranon and to discuss the surgical indications. Methods A total of 48 children with olecranon fractures treated in our department from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the group of K-wire fixation （K-W group） （22 cases） and the group of tension band wiring （TBW group） （26 cases） according to the surgery procedure. The K-W group was treated with open reduction and crossed K-wires fixation and the TBW group was treated with open reduction and tension band wiring fixation. The incision length， the duration of the surgery， the intraoperative blood loss， the duration of immobilization， postoperative complications， and elbow function evaluation were compared between the two groups. Results The incision length in the of K-W group was shorter than that in the TBW group， duration of surgery and cast immobilization， intraoperative blood loss in the K-W group were losser than that in the TBW group， postoperative complications in the K-W group was lower than that in the TBW group， duration of the surgery and the duration of immobilization was shorter than that in the TBW group， which had significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in elbow function evaluation between the two groups （P>0.05）. Conclusion The use of crossed K-wire without tension band in the treatment of olecranon fractures in children is safe and effective， and has advantages in reducing surgical injuries.

[Key words] Children； Olecranon fracture； Kirschner wire； Tension band

兒童尺骨鷹嘴骨折發(fā)生率僅占兒童肘部損傷的5%[1]，20%～30%的骨折需要手術(shù)治療[2]，MayoⅡA型的尺骨鷹嘴骨折均波及尺骨滑車切跡，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位不良可導(dǎo)致后期的骨關(guān)節(jié)炎形成[1]，加上肱三頭肌止點附著于尺骨鷹嘴近端，容易引起再移位，因此需手術(shù)治療。目前多數(shù)文獻建議治療兒童尺骨鷹嘴骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]是切開復(fù)位、克氏針加張力帶內(nèi)固定，考慮到小年齡兒童骨折具有愈合快、肱三頭肌收縮力量小的特點，且MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折多數(shù)穩(wěn)定性較好，并本著降低手術(shù)創(chuàng)傷和減少患兒痛苦的目的，對小年齡（8歲以下）的患兒單純行克氏針內(nèi)固定的治療方法，取得了較好的效果。本文試圖將改組病例與克氏針聯(lián)合張力帶固定方法治療的病例進行對比分析，討論單純交叉克氏針技術(shù)治療小年齡階段MayoⅡA型尺骨自鷹嘴骨折的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年12月年我科收治的尺骨鷹嘴骨折患兒48例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為單純克氏針固定治療組[以下簡稱K-W（Kirschner wire）組]和克氏針張力帶固定治療組[以下簡稱TBW（tension band wiring）組]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<8歲；②診斷為尺骨鷹嘴骨折MayoⅡA型[3]（移位>4 mm），閉合性，橫行或短斜行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并或不合并橈骨頸骨折或肱橈關(guān)節(jié)脫位；③傷后24 h內(nèi)急診完成手術(shù)；④手術(shù)方案為切開復(fù)位、單純交叉克氏針固定或克氏針聯(lián)合張力帶固定；⑤隨訪時間1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或合并成骨不全等遺傳代謝性疾??；②開放性或粉碎性骨折；③合并除橈骨近端外其他部位骨折；④術(shù)前診斷合并周圍神經(jīng)損傷；⑤合并肘關(guān)節(jié)脫位。其中男28例，女20例；年齡4歲2個月～8歲1個月。兩組在平均年齡、骨折斷端移位距離、合并橈骨近端骨折、合并肱橈關(guān)節(jié)脫位及合并骺離骨折的占比、隨訪時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究為回顧性研究，已獲得相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者的均知情同意。

1.2方法

均在傷后24 h內(nèi)完成急診手術(shù)。K-W組采用切開復(fù)位、單純交叉克氏針內(nèi)固定技術(shù)的治療方法，TBW組采用切開復(fù)位、克氏針聯(lián)合張力帶固定技術(shù)的治療方法。兩種手術(shù)方法均采用經(jīng)典的手術(shù)方案。K-W組：采用臂叢加靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，上驅(qū)血帶，行尺骨背側(cè)縱行或倒U形切口，暴露骨折斷端并復(fù)位滿意后，以2～3枚克氏針自尺骨近端交叉打入直至通過尺骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)行雙皮質(zhì)內(nèi)固定，C型臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位及克氏針位置滿意，松驅(qū)血帶，止血并縫合傷口，加壓包扎，并輔以石膏外固定。TBW組：內(nèi)固定采用2枚克氏針自尺骨近端平行打入尺骨髓腔或通過近端皮質(zhì)，骨折遠(yuǎn)端約2.0 cm處垂直于尺骨橫行鉆孔，將直徑1 mm鋼絲通過該孔道并交叉捆綁于克氏針尾端，形成“8”字固定，拉緊并打結(jié)，其余步驟同K-W組。

1.3觀察指標(biāo)及評價方法

統(tǒng)計并比較兩組的切口長度、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后石膏連續(xù)固定時間、術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、術(shù)后骨折再移位、激惹反應(yīng)、延遲愈合或骨不連、畸形生長、前臂不等長）發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。肘關(guān)節(jié)功能評價采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。疼痛方面：無疼痛45分，輕微疼痛30分，中等疼痛15分，嚴(yán)重疼痛0分；肘關(guān)節(jié)活動范圍：>100°為20分，50°～100°為15分，<50°為5分；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：穩(wěn)定10分；輕微不穩(wěn)定（<10°內(nèi)翻或外翻）5分，嚴(yán)重不穩(wěn)定（≥10°內(nèi)翻或外翻）0分；日常功能（可以自行完成相應(yīng)的動作）：梳頭5分，吃飯5分，洗手5分，穿衣5分，穿鞋5分；總共100分。各組評分相加得出總分，總分越高代表關(guān)節(jié)功能越好：90～100分評價為優(yōu)，75～89分評價為良，60～74分評價為一般，<60分評價為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組切口長度、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、石膏連續(xù)固定時間的比較

K-W組的切口長度短于TBW組，手術(shù)持續(xù)時間短于TBW組，石膏連續(xù)固定時間長于TBW組，術(shù)中出血量少于TBW組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后傷口感染、術(shù)后骨折再移位、畸形生長發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。K-W組的內(nèi)置物皮膚激惹發(fā)生率低于TBW組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無延遲愈合或骨不連、前臂不等長的情況發(fā)生。

TBW組有2例出現(xiàn)淺表傷口感染，1例為術(shù)后4 d出現(xiàn)，另1例為術(shù)后4周時內(nèi)置物激惹反應(yīng)導(dǎo)致皮膚破潰而發(fā)生的感染，經(jīng)積極治療后，均未對骨折愈合造成影響。K-W組有1例術(shù)后2周復(fù)查X線片時發(fā)現(xiàn)骨折斷端較術(shù)中透視少量移位，分析原因為患兒依從性差，患肢制動不良，造成石膏松動導(dǎo)致，但移位比較輕微，給予加強外固定，后復(fù)查未對骨折愈合和后期功能恢復(fù)造成明顯影響。內(nèi)置物激惹反應(yīng)方面TBW組明顯較高，共8例，其中2例在后期反應(yīng)較重，給予提前取出內(nèi)置物。K-W組有1例出現(xiàn)再移位的病例后期輕微的畸形生長，其余均未發(fā)現(xiàn)畸形生長（表3）。

2.3兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

尺骨鷹嘴骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]是切開復(fù)位、克氏針加張力帶內(nèi)固定，許多文獻都報道應(yīng)用此技術(shù)獲得較好的效果[5-6]。雖也有文獻[7-9]報道了可吸收張力帶固定技術(shù)的應(yīng)用，本研究中對8歲以下的MayoⅡA型的尺骨鷹嘴骨折采用了單純克氏針內(nèi)固定的治療方法，取得了和對照組相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能，提示該方法對治療8歲以下的MayoⅡA型的尺骨鷹嘴骨折是安全可靠的，并具有一定的優(yōu)勢。

3.1單純克氏針固定術(shù)的優(yōu)點

由于單純克氏針內(nèi)固定技術(shù)減少了張力帶固定的操作，術(shù)中的暴露減少，切口長度縮短，減小了副損傷，理論上更利于骨折的愈合和減少延遲愈合、骨不連的發(fā)生，且多數(shù)無需二次手術(shù)取出內(nèi)置物。術(shù)中對骨折斷端和尺骨近端過多的剝離會損傷尺骨近端的骺板，并可能影響尺骨近端的血供，對尺骨近端遠(yuǎn)期的發(fā)育可能造成影響。單純克氏針內(nèi)固定去內(nèi)置物時大部分無需入院，僅在門診局麻下就可完成，因此避免了再次手術(shù)對患兒的損傷并減少了治療費用；而張力帶鋼絲內(nèi)固定取出較為困難，必須要在手術(shù)室麻醉下完成，且暴露范圍廣泛，造成二次副損傷。研究中對兩組的切口長度、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量進行了對比分析，也進一步確認(rèn)了這方面的優(yōu)勢。

本研究在術(shù)后并發(fā)癥的比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義是內(nèi)置物激惹反應(yīng)，TBW組有8例，K-W組僅1例。TBW技術(shù)最明顯的術(shù)后并發(fā)癥就是激惹反應(yīng)，Willinger[10]總結(jié)TBW術(shù)后的并發(fā)癥最高達(dá)80.0%，其中大部分是內(nèi)置物激惹反應(yīng)。翁劉其等[11]指出克氏針張力帶的缺點在于針尾刺激皮膚、形成滑囊炎。內(nèi)置物激惹反應(yīng)主要表現(xiàn)為內(nèi)置物附近的不適甚至疼痛、皮下積液、皮膚破潰、內(nèi)置物外露，并影響到早期功能鍛煉。大部分反應(yīng)較輕微，其中TBW組有2例在后期反應(yīng)較重，內(nèi)置物部分外露，且其中1例出現(xiàn)淺表的傷口感染，考慮骨折愈合情況尚滿意，給予提前取出內(nèi)置物。K-W組1例僅表現(xiàn)為皮下積液和不適，考慮原因為張力帶走行較長，且位于皮下，張力帶結(jié)往往比較粗糙，肘關(guān)節(jié)屈伸時皮下軟組織與其摩擦，容易出現(xiàn)激惹反應(yīng)，甚至感染。Kim等[9]報道將鋼絲張力帶改為縫線后激惹反應(yīng)有減少，也證實了張力帶可能是激惹反應(yīng)的主要原因。

3.2單純克氏針固定技術(shù)的缺點

理論上，單純克氏針內(nèi)固定在骨折斷端的牢固性方面的確沒有克氏針聯(lián)合張力帶有優(yōu)勢。Gicquel等[12]測試了克氏針張力帶、單純克氏針、帶螺紋克氏針和帶橄欖頭克氏針的4種內(nèi)固定技術(shù)，發(fā)現(xiàn)單純克氏針內(nèi)固定的固定力量最差。在本研究中通過選取合適病例（MayoⅡA型，年齡<8歲）、適當(dāng)延長外固定時間、提高克氏針內(nèi)固定的技術(shù)克服此項缺點。

手術(shù)適應(yīng)證少。本研究只選取了MayoⅡA型，主要考慮到此類型骨折術(shù)后穩(wěn)定性較好，其他類型如粉碎性骨折、伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位、伴發(fā)其他肘關(guān)節(jié)周圍骨折（除橈骨近端骨折）等未進行此項技術(shù)的嘗試。部分近端的骨折塊較小，且軟骨成分較多，特別是Salter-HarrisⅠ型骺離骨折，克氏針固定變得困難，穩(wěn)定性變差，對此種類型的骨折，建議增加張力帶固定。年齡方面也選取了<8歲的患兒，主要考慮到年齡過大的患兒骨折愈合慢、肌肉力量大，術(shù)后再移位的風(fēng)險高。另外需要加強術(shù)后對于患肢制動的宣教，提高醫(yī)從性。因此對非MayoⅡA型骨折、年齡較大（>8歲）或體重過大的患兒，謹(jǐn)慎采用單純克氏針固定。

本研究中，K-W組術(shù)后石膏外固定持續(xù)時間長于TBW組。主要是由于擔(dān)心單純克氏針內(nèi)固定的牢固性，避免出現(xiàn)術(shù)后再移位，適當(dāng)延長石膏固定的時間，在骨折斷端周圍骨痂生長滿意后再拆除石膏行功能鍛煉，雖然功能鍛煉時間晚于TBW組，但遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能評價兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

克氏針固定技術(shù)要求高?？耸厢樄潭▌?wù)必達(dá)到雙皮質(zhì)交叉固定，必須保證克氏針分別穿過近端骨折塊和遠(yuǎn)端骨折端的兩側(cè)皮質(zhì)，才能保證克氏針的牢固固定。鄭超等[5]在報道中對比了雙皮質(zhì)進針和髓腔內(nèi)進針兩種方法的退針率，發(fā)現(xiàn)雙皮質(zhì)進針組55例中僅1例發(fā)生退針，發(fā)生率明顯低于髓腔內(nèi)進針組。周炎等[14]在研究中也證實雙皮質(zhì)固定較髓內(nèi)固定并發(fā)癥更少。馬轅華[15]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)雙皮質(zhì)克氏針張力帶固定方案在降低術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于經(jīng)髓腔克氏針張力帶固定方案。本研究中K-W組僅有1例術(shù)后出現(xiàn)骨折斷端少量移位。

3.3技術(shù)要點

克氏針務(wù)必穿過兩側(cè)骨折斷端的骨皮質(zhì)，且一旦穿過骨皮質(zhì)盡量不要退針，否則造成克氏針?biāo)蓜?，影響固定效果?？耸厢樀倪M針方向務(wù)必交叉，避免平行進針，否則會導(dǎo)致骨折塊的滑動。多數(shù)情況下2枚克氏針可起到固定效果，如需必要也可以打入3枚克氏針?？耸厢樶樜膊灰Ａ籼L，建議先折彎180°后再繼續(xù)打入，使針尾翻折端部分打入尺骨近端，避免克氏針旋轉(zhuǎn)及脫出，又可減少針尾刺激的激惹反應(yīng)。重視術(shù)后石膏外固定。術(shù)后務(wù)必進行規(guī)范的外固定，肘關(guān)節(jié)屈曲30°石膏固定，加強宣教，嚴(yán)格患肢制動，避免石膏松脫造成骨折移位，定期復(fù)查及時調(diào)整更換石膏，規(guī)范功能鍛煉，由于術(shù)后石膏固定的時間可能會延長，拆除石膏后即要進行規(guī)范的功能鍛煉，避免活動受限。

單純克氏針固定技術(shù)在治療<8歲的MayoⅡA型兒童尺骨鷹嘴骨折是安全可靠的，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低內(nèi)置物激惹反應(yīng)等方面具有明顯優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-04-12 本文編輯：崔建中）