張 瑩,楊皓珺

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院耳鼻喉科,上海 200065

重癥急性會厭炎有起病急驟、發(fā)展兇險等臨床特點,可突發(fā)上呼吸道阻塞致死,為耳鼻咽喉科重危癥之一。且此病發(fā)病與季節(jié)無關(guān),發(fā)病期間患者均會出現(xiàn)咽痛伴有咽部梗阻感以及流涎癥狀,隨著會厭舌面腫脹加重,患者可出現(xiàn)呼吸困難甚至強迫端坐低頭位。如不及時就醫(yī)處理可因會厭腫脹而阻塞呼吸道引起死亡。

1 臨床資料

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院耳鼻喉科2017年收治的2例重癥急性會厭炎患者,均為男性。入院后2例患者均給予吸氧、開通靜脈、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測;積極抗炎、消腫治療;通過心理護理、氣道護理、疼痛護理、發(fā)熱護理、飲食指導(dǎo)、護理觀察等方面的護理,2例患者順利拔管,康復(fù)出院。

例1,患者,男,34歲,出現(xiàn)了咽痛、流涎伴有呼吸困難及發(fā)熱癥狀,體溫在38 ℃左右。診斷為急性重癥會厭炎,收住入院。查體:會厭舌面高度腫脹成球型,聲門及披裂不能窺及,強迫端坐低頭位癥狀。早使用抗炎消腫藥物后癥狀無改善,立即行氣管切開術(shù)。

例2,患者,男,36歲,出現(xiàn)了咽痛、流涎伴有呼吸困難,診斷為急性重癥會厭炎,收住入院?；颊卟轶w:會厭舌面高度腫脹成半球型,聲門不能窺及,強迫端坐低頭位癥狀。雖在使用抗炎消腫藥物后癥狀稍好轉(zhuǎn),但半夜突發(fā)窒息行緊急環(huán)甲膜穿刺、氣管切開術(shù)。

2 護理措施

2.1 急救的配合

2.1.1 保持呼吸道通暢

流涎是上呼吸道阻塞的明顯征兆,嚴(yán)密觀察患者呼吸及流涎情況,以便于觀察確定患者呼吸困難的程度?；颊叱霈F(xiàn)不能平臥,強迫端坐低頭位癥狀,都提示呼吸道梗阻已到嚴(yán)重程度。對于病情發(fā)展迅速者,立即做好環(huán)甲膜穿刺及氣管切開的準(zhǔn)備,配合醫(yī)師盡快完成氣管切開術(shù)。其中1例患者雖在使用抗炎消腫藥物后癥狀稍好轉(zhuǎn),但半夜小便時突發(fā)窒息、全身發(fā)紺,行緊急環(huán)甲膜穿刺、氣管切開,轉(zhuǎn)危為安。對于重癥急性會厭炎患者,護理人員不能掉以輕心,床旁備好氣切包,隨時準(zhǔn)備投入搶救。

2.1.2 建立靜脈通路

急性會厭炎的最主要病理原因是會厭嚴(yán)重水腫,從而導(dǎo)致喉梗阻,嚴(yán)重者會引起窒息。因此,臨床治療在使用抗生素進行抗感染治療時,可同時使用類固醇激素藥物,到達(dá)消除腫脹的效果,緩解癥狀[1]。迅速開通靜脈通路,遵醫(yī)囑及早使用抗生素以減輕炎癥及水腫的同時給予糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍或地塞米松注射液靜注,以快速緩解喉梗阻癥狀。使用激素時應(yīng)注意保護靜脈,防止液體外滲,同時注意觀察注射部位有無異常反應(yīng)。

2.2.3 吸氧

由于該病發(fā)病迅速,且容易在數(shù)小時內(nèi)就會導(dǎo)致患者病情加重,因此當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時,要及時進行氧氣吸入并根據(jù)患者的病情隨時調(diào)整氧氣流量[2]。通常患者給予2～3 L/min的氧流量吸氧,以改善缺氧癥狀,并妥善固定好氧氣導(dǎo)管。

2.2.4 心電監(jiān)護

嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化,尤其是呼吸及氧飽和度的變化,喉梗阻主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難[3]。心率快也是缺氧到一定程度的指征,嚴(yán)密觀察心率的變化同樣重要。

2.2.5 霧化吸入

霧化吸入治療在呼吸道感染性疾病上的治療比較普遍,它的優(yōu)點主要有方便、簡單、效果快、費用低等[4]。選擇布地奈德混懸液2 mL+0.9% NaCl 10 mL或慶大霉素80 000 U+地塞米松注射液液5 mg霧化吸入,bid,以減輕會厭部水腫,促進炎癥消退。

2.2 心理護理

護理人員應(yīng)當(dāng)迅速正確、冷靜沉著的執(zhí)行醫(yī)囑,將疾病有關(guān)知識詳細(xì)告知于患者,觀察其心理變化,以細(xì)致的護理服務(wù)、耐心溫柔的寬慰,為患者精神上、心理上提供支持,消除其恐懼、緊張,建立治愈信心,促使其積極配合臨床治療與護理各項工作[5]。

2.3 病房環(huán)境

將患者安置于空氣新鮮、安靜、整潔的病房內(nèi),室溫保持在20～22 ℃,濕度保持在60%～70%[6],床旁可使用加濕器每日3次,每次30分鐘,每日開窗通風(fēng)至少2次,保持空氣清潔。告知患者環(huán)境對氣管切開患者的重要性,使其積極配合,減少陪護、探視人員,減少病房人員流動。

2.4 體位

氣管切開術(shù)后采取半臥位,抬高床頭30°～40°,使頸部舒展以利呼吸和咳嗽,定時翻身、拍背以利于痰液的咳出。

2.5 氣管切開的護理

根據(jù)氣管切開的護理常規(guī)進行相關(guān)護理,給予患者半臥位,按時濕化吸痰,嚴(yán)格無菌操作,同時注意觀察氣管切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況,尤其是氣管套管與周圍皮膚的皺褶處每日3次應(yīng)仔細(xì)清潔消毒,一般使用0.5%碘伏進行消毒。氣管切開處敷料應(yīng)保持清潔干燥,一般每日更換2～3次,并要做到隨污隨換。套管口處應(yīng)覆蓋2層紗布以保持空氣清潔濕潤,并防止落入異物。一次性氣管套管氣囊應(yīng)定時檢查放氣,以免氣管長期受壓造成組織缺血壞死,一般24～48 h內(nèi)每4～6 h放氣囊10～15 min。固定套管的紗帶松緊適宜,以可以放入1指為宜,每日檢查其松緊及時給予調(diào)整,如有污染及時更換。使用金屬套管的患者做好氣切護理每日3次,內(nèi)套管清潔每日3次,金屬內(nèi)套管使用煮沸消毒法。每日2次給予布地奈德混懸液2 mL+0.9% NaCl 10 mL或慶大霉素80 000 U+地塞米松注射液液5 mg氧氣霧化吸入或超聲霧化吸入,同時配置氣道濕化液0.9% NaCl 10 mL+慶大霉素8萬單位加入林可霉素眼液空瓶中每日4～6次在吸氣末滴入氣管套管內(nèi),濕化氣道的同時可防止患者出現(xiàn)劇烈嗆咳。同時使用我科專利產(chǎn)品環(huán)保型氣管切開防水墊(圖1,專利申請?zhí)?ZL 2016 2 0361656.0),解決患者衣領(lǐng)及氣管切開紗布墊受潮的問題,使患者主動配合使用濕化紗布濕化氣道,減少了濕化紗布對局部皮膚的刺激,降低了頸部皮膚受損的風(fēng)險。

圖1 環(huán)保型氣管切開防水墊

2.6 疼痛的護理

疼痛是機體對損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng),是一種復(fù)雜的生理心理活動。根據(jù)Wong-Baker面部表情量表(圖2),評估患者疼痛程度,患者氣管切開術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的傷口疼痛,有的患者能耐受,但有的患者對疼痛會出現(xiàn)煩躁心理,護理人員應(yīng)耐心做好解釋工作,平穩(wěn)患者情緒,用視覺分散法如看電視、讀小說;聽力分散法如聽音樂、聽故事;觸覺分散法如輕輕按摩傷口周圍的皮膚等[7]。也可遵照醫(yī)囑給予適量的止痛藥物治療。

2.7 發(fā)熱的護理

由于抗生素及解熱藥或糖皮質(zhì)激素的早期應(yīng)用,可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。加強巡視高熱患者,間隔4 h 進行一次體溫測量,發(fā)熱時遵醫(yī)囑給予患者物理降溫,高熱患者遵醫(yī)囑給予藥物降溫。給藥后半小時復(fù)測體溫,觀察用藥后效果。高熱者應(yīng)絕對臥床休息,低熱者可酌情減少活動。注意保暖,高熱患者在退熱時應(yīng)隨時擦汗,更換汗?jié)竦囊挛?、被套、床?防止受涼,保持皮膚清潔、干燥。多飲水,除非有腎臟或心臟疾病的限制,否則應(yīng)保證入水量在3 000 mL/d左右,防止脫水并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出[8]。

2.8 飲食護理

注意患者營養(yǎng),飲食宜富含營養(yǎng),易消化,清淡,特別要提供足夠的蛋白質(zhì)和維生素,避免吃粗硬的食物,少量多餐。禁煙酒、辛辣刺激性食品。重癥急性會厭炎患者往往因為喉咽部疼痛拒絕飲食,向患者解釋進食的重要性,對于吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.9 口腔護理

由于炎癥的影響、口腔機械自潔作用障礙、炎性分泌物排泄、壞死上皮組織脫落、食物殘渣滯留及咽部疼痛導(dǎo)致患者不愿進食等原因均能造成口腔不潔加重。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定漱口水漱口每日3次,采用仰漱的方式,使藥液直接接觸咽喉部,同時能減少咽部不適癥狀。

2.10 藥物的不良反應(yīng)觀察

藥物具有兩重性,既有防治疾病作用,同時也會產(chǎn)生不良反應(yīng)。除了過敏反應(yīng)外,長期或大劑量使用抗生素易導(dǎo)致二重感染[9]。使用大劑量或長期激素類藥物可導(dǎo)致胃酸分泌增加,加重或誘發(fā)胃潰瘍和十二指腸潰瘍,觀察嚴(yán)重者可導(dǎo)致上消化道出血。因患者均預(yù)防性的使用了奧美拉唑40 mg靜注,Qd,未出現(xiàn)消化道反應(yīng)。另外激素也會影響糖代謝而導(dǎo)致血糖的升高。護理人員在護理過程中應(yīng)加強觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時醫(yī)師聯(lián)系,對癥處理。

2.11 堵管后護理

患者會厭部炎癥消退,遵醫(yī)囑給予試堵管,一般使用橡皮膠布纏繞棉簽頭做為栓子,堵在氣管套管口處。試堵管期間應(yīng)告知患者咳嗽時防止氣流將栓子沖出,可用手指固定后,再咳嗽咳痰。護士應(yīng)注意觀察患者呼吸及面色,如患者出現(xiàn)呼吸困難,立即取下栓子,通知醫(yī)師處理。堵管24～48 h若無呼吸不暢,即可拔管,拔管后應(yīng)注意蝶形膠布固定是否有效,有無脫落。

2.12 健康指導(dǎo)

急性會厭炎的發(fā)生及預(yù)后與發(fā)病時間、喉局部病變、飲酒史、過敏史4項因素密切相關(guān)[10]。為了預(yù)防急性會厭炎的發(fā)生,平時應(yīng)避免與過敏原接觸,加強鍛煉,增強機體抵抗力,及時治療鄰近器官的急性炎癥,防止蔓延感染;生活要有規(guī)律,避免著涼,出現(xiàn)咽部不適應(yīng)該及時就診,切勿延誤治療的最佳時機。

3 討論

急性會厭炎發(fā)病急驟、進展迅速,容易造成上呼吸道梗阻。護理人員應(yīng)加強觀察,不可抱有僥幸心理,加強應(yīng)急處理能力,配合醫(yī)師迅速完成各項搶救工作。通過對于2例重癥急性會厭炎患者急救的配合、心理護理、氣道護理、疼痛護理、發(fā)熱護理、飲食指導(dǎo)、護理觀察等方面的護理總結(jié),可提高對重癥急性會厭炎患者護理的能力,指導(dǎo)臨床護理實踐,減輕患者不適,增加患者對治療的依從性,保證護理措施的順利進行,促進患者早日康復(fù)。