張雅麗 劉明 何為 周春姣 傅強 蔡炳勤

摘要：目的 回顧性分析中藥熏洗護理減緩重癥糖尿病足感染患者病變惡化程度的臨床療效。方法 本組選23例重癥糖尿病足患者在基礎(chǔ)治療護理上，結(jié)合中藥熏洗護理，10 d為1個療程，1個療程后評定療效，若治療無效，潰瘍壞疽進行性加重則行截肢（趾）術(shù)。結(jié)果 本組23例患者中顯效10例，有效12例，無效1例。結(jié)論 中藥熏洗護理重癥糖尿病足感染患者，能有效減緩重癥糖尿病足感染病變惡化程度，降低或減緩壞疽發(fā)生及截足的風(fēng)險，減輕患者痛苦。對于提高重癥糖尿病足感染患者的生存質(zhì)量，減輕社會及家庭的負擔(dān)有重要意義。

關(guān)鍵詞：中藥沐足;重癥糖尿病足;感染;護理

中圖分類號：R587.2 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）07-0094-03

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇，是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，WHO將糖尿病足（diabetic foot，DF）定為下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]。DF患者由于機體的免疫力下降，白細胞的游走性和吞噬能力低下，使其易于發(fā)生感染，若一旦發(fā)生感染，又可使DF進一步加重，體內(nèi)抗感染細胞功能進一步受到抑制，免疫功能進一步下降，形成一個惡性循環(huán)[2]，加重DF的病情。全球大約1.5億糖尿病患者中，15%～20%出現(xiàn)足部潰瘍，40%～80%的潰瘍合并感染[3]。糖尿病足局部感染若不及時控制可導(dǎo)致敗血癥甚至死亡。文獻報道的截肢手術(shù)最常見的指標(biāo)是壞疽、感染和無法治愈的潰瘍[4]。因此，重癥糖尿病足感染的預(yù)防及護理治療非常重要，本科從2017年1月—2017年9月共收治重癥糖尿病足感染患者Ⅲ～IV級23例，均在基礎(chǔ)治療護理上，結(jié)合中藥熏洗護理，取得了良好的療效?，F(xiàn)對23例患者的中藥熏洗療法的臨床效果進行回顧性分析總結(jié)，為下一步開展大樣本的臨床研究提供依據(jù)，并將護理體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2017年9月收治重癥糖尿病足感染患者Ⅲ～IV級23例，雙足感染3例，單側(cè)足部感染20例。見表1。

表1 一般資料比較（x±s）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合（WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。（2）按糖尿病足的Wagner分級法[6]：0級為有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍;I級為表面潰瘍，臨床上無感染;Ⅱ級為較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染;Ⅲ級為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫;IV級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）;V級為全足壞疽。選取臨床分級屬于Ⅲ、IV級病人。（3）糖尿病足曾經(jīng)清創(chuàng)、縫合、截肢、截趾術(shù)后愈合不良，足部潰瘍分泌物細菌培養(yǎng)陽性者?；甲銦o紫紺、無蒼白厥冷等明顯缺肢端血癥狀，皮溫或較健側(cè)高。（4）“熱毒”癥狀明顯：患肢疼痛，局部腫脹、潮紅、灼熱，漸至濕性壞死。（5）無全身其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重感染，精神狀態(tài)良好，能接受配合治療。

1.3 方法

1.3.1 一般護理

1.3.1.1 健康宣教 發(fā)放糖尿病宣傳手冊，使患者掌握糖尿病足發(fā)病的原因、機制以及預(yù)防等有關(guān)知識，消除患者消極、沮喪、緊張、恐懼等心理，樹立康復(fù)信心。

1.3.1.2 控制血糖 控制血糖水平，根據(jù)血糖的變化，隨時調(diào)整胰島素或者降糖藥藥物，指導(dǎo)患者不可隨意少服或漏服降糖藥，不可自行加減藥量。

1.3.1.3 飲食護理 合理搭配飲食，補足蛋白質(zhì)及各種維生素，禁吃含糖量高的糖類食品及高膽固醇的食物，建議患者盡量減少外出飲食或宴會。指導(dǎo)患者及家屬隨身攜帶糧果或巧克力，若患者有心慌，大汗，饑餓感需立即進食，預(yù)防低血糖的發(fā)生。對于吸煙患者，盡量說服病人戒煙，避免吸入二手煙。。

1.3.1.4 運動指導(dǎo) 適當(dāng)運動與按摩可促進足部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能。鼓勵患者每d下床走動至少2次以上，每次堅持15～20 min。保證患者活動空間安全，做好防滑防跌護理，需得有人陪同。不便走動患者則鼓勵其堅持床上功能鍛煉，每日反復(fù)更換患足體位。足部按摩每日早、中、 晚各1次，每次30 min，動作輕柔，從趾尖開始向上按摩，可促進患肢血液循環(huán)[7]。行動不便患者，指導(dǎo)家屬協(xié)助按摩。

1.3.1.5 藥物治療 選用敏感抗生素靜脈用藥抗感控制感染。改善微循環(huán)，針對基礎(chǔ)病予以對癥治療。

1.3.1.6 圍手術(shù)期 加強觀察患肢滲血滲情況，如發(fā)現(xiàn)敷料松動或滲濕，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生予換藥。臥床休息時抬高患肢15～30°，以利血液回流，改善下肢血液循環(huán)，避免潰瘍部位受壓。

1.3.1.7 傷口評估 根據(jù)國際TIME原則[8，9]實施組織活性評估、感染或炎癥反應(yīng)評估、滲液量和潮濕度評估、傷口邊緣及有無潛行等評估患者傷口情況，制成WORD表格，每日評估患者足部傷口。

1.3.1.8 足部護理 保持足部干潔，注意保暖，避免光腳行走。沐足選用柔軟、吸水性強的毛巾輕輕徹底擦干。毛巾最好為白色，便于及時發(fā)現(xiàn)血跡或者膿跡。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓。對干燥皮膚應(yīng)使用潤滑劑或護膚軟膏。趾甲以“一”字型修剪，銼平，避免邊上剪得過深。選用棉質(zhì)淺色襪子，襪口不宜緊。鞋子合適松軟，保證足趾部位有足夠空間，穿鞋之前應(yīng)檢查鞋內(nèi)部有無粗邊、裂隙或石子沙粒、異物等。鞋底及鞋墊有一定的彈性以達到減震效果。

1.3.2 中藥熏洗

1.3.2.1 操作方法 取四妙永安湯[10]，由玄參、當(dāng)歸、金銀花、甘草4味組成。加水3L大火煎至2L，取藥液過濾藥渣，置入清潔盆中，盆高與膝平齊，水溫在40℃左右（用水溫計測量）。取得患者配合，勿空腹，將患足傷口完全浸于藥液中進行泡洗，浸泡中可逐漸加入熱水，使水溫維持在40℃左右，注意防止?fàn)C傷，每次浸泡30 min，10 d為1個療程。

1.3.2.2 注意事項 熏洗時注意觀察患者表現(xiàn)，及時詢問患者感覺，如果有頭暈、心慌、大汗淋漓等表現(xiàn)時立即停止沐足，即測血糖及血壓情況，予對癥處理。注意觀察足部皮膚顏色，溫度，彈性，足背動脈搏動等。如皮膚溫度降低肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至紫黑色，足背動脈搏動逐漸減弱或消失，提示局部缺血缺氧嚴(yán)重，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽，如發(fā)現(xiàn)任何異常，應(yīng)及時上報醫(yī)生。

1.4 評價指標(biāo) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]。顯效：創(chuàng)面局部疼痛消失，分泌物明顯減少，肉芽紅活，周圍無紅腫，膚溫恢復(fù)正常。有效：創(chuàng)面局部疼痛減輕，分泌物減少，肉芽紅活，創(chuàng)周紅腫消半，膚溫降低。無效：疼痛無減輕或加重，分泌物未見減少，創(chuàng)面情況無改善。

2 結(jié)果

本組23例患者經(jīng)治療后，顯效10例，有效12例，無效1例，予擇期行左大腿中上1/3離斷術(shù)，傷口好轉(zhuǎn)出院。分級治療結(jié)果見表2。

表2 治療結(jié)果

3 討論

隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發(fā)病率顯著增加，嚴(yán)重危害著人們的生活質(zhì)量及生命健康，糖尿病足作為其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率也明顯上升，而一旦發(fā)生糖尿病足，治療起來十分困難。糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染，出現(xiàn)紅腫熱痛等一系列表現(xiàn)。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素。目前，我國對于糖尿病的治療上，主要針對患者的血糖水平，部分醫(yī)者重點放在藥物治療上，容易忽視糖尿病足的防治。中藥熏洗治療重癥糖尿病足感染源于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，中醫(yī)認(rèn)為人體五臟六腑在肢上都有相應(yīng)的投影，《黃帝內(nèi)金》記載：“陰經(jīng)集于足心，謂經(jīng)脈之行，三經(jīng)皆起于足”中藥熏洗利用中醫(yī)內(nèi)病外治的理念，使得適當(dāng)溫度的藥液與足部接觸，通過藥物透皮吸收，可促進血液循環(huán)，擴張血管，改善周圍組織營養(yǎng)，改善紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)情況，激發(fā)機體自身調(diào)節(jié)功能排出體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)陰陽平衡和臟腑功能，提高機體免疫力。

糖尿病足是嶺南瘍科流派擅長的優(yōu)勢病種之一。流派代表性傳承人名老中醫(yī)蔡炳勤教授認(rèn)為糖尿病足因“發(fā)于四末，藥物難達”，其局部處理十分重要，中醫(yī)外治在此病的治療上獨具優(yōu)勢。他提倡重癥糖尿病足感染患者可予以中藥局部熏洗治療。中藥熏洗是將中藥湯劑在患處浸泡，利用藥物透過皮膚、孔竅、腧穴等部位的直接吸收，進入經(jīng)脈血絡(luò)，以疏通腠理、清熱解毒、消腫止痛的一種治療方法，自古是中醫(yī)外治法的一種。筆者在蔡教授指導(dǎo)下，選用四妙勇安湯為外洗方，此方治療脫疽歷史悠久，外用可清熱解毒、抗炎抑菌、改善血運，尤其對發(fā)生于足底組織堅韌部位高糖、多水的病灶，有滲透、吸濕、蕩滌、清潔之功[12]。方中金銀花有抗菌、抗病毒及抗內(nèi)毒素之效，提高機體免疫功能;玄參瀉火解毒、養(yǎng)陰散結(jié)，可擴張血管，促進局部血液循環(huán)。當(dāng)歸可抑制血小板聚集，有抗血栓作用，并可有效擴張血管，改善微循環(huán)，增強人體非特異性免疫及細胞免疫和體液免疫功能;生甘草抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)。中藥熏洗配合護理干預(yù)可以提高糖尿病足的治愈率，有效緩解患者局部腫痛、酸脹等不適，促進潰瘍創(chuàng)面愈合，能有效減緩重癥糖尿病足感染病變惡化程度，降低或減緩壞疽發(fā)生及截足的風(fēng)險，從而減輕患者痛苦。通過回顧性分析23例重癥

糖尿病足患者的治療情況，筆者觀察到了良好的治療效果，擬為下一步開展大規(guī)模的樣本觀察，提供臨床依據(jù)。

糖尿病是慢性終身疾病，醫(yī)療負擔(dān)重。中醫(yī)藥是我國特有的醫(yī)療手段，具有療效佳、價格廉、副作用小的優(yōu)勢。未見明顯毒副作用，對于提高重癥糖尿病足感染患者生存質(zhì)量，減輕社會及家庭的負擔(dān)有重要意義，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2018-03-05）