黃瓊 劉敏 吳秋梅 黨婷婷

胎盤是由母體中的底蛻膜、胎兒的羊膜以及叢密絨毛膜組成，一般情況下，并不會(huì)發(fā)生胎盤植入，但是當(dāng)胎盤的絨毛膜侵入到部分子宮肌層時(shí)，胎盤的植入部分就會(huì)像是將根扎在了子宮肌層，無法像正常的胎盤一樣從子宮肌層上剝離下來，這就是部分性胎盤植入，此時(shí)，如果對(duì)此進(jìn)行強(qiáng)行剝離會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。近年來我國胎盤植入的發(fā)生率在逐年增加[2]。胎盤植入最為兇險(xiǎn)的一種就屬穿透性，其造成患者死亡的幾率也最大。臨床上常用彩超、MRI、病理檢查等進(jìn)行診斷[3]。有研究人員發(fā)現(xiàn)彩超檢查和MRI診斷，兩種診斷方法可以互相補(bǔ)充。為了更加深入的探討彩超對(duì)部分性胎盤植入的臨床診斷價(jià)值，本次研究選取了64例疑似部分性胎盤植入患者，現(xiàn)將本次研究內(nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取64例2017年2月—2018年2月在我院治療的疑似部分性胎盤植入患者，對(duì)本組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。本組患者均接受了手術(shù)治療，并且對(duì)本組患者均行病理學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64例患者中50例為部分性植入胎盤，14例為穿透性胎盤植入。本組患者年齡24～37歲，平均年齡（31.8±1.2）歲，孕次2～5次，平均（2.9±0.2）次，孕周18～36周，平均（31.9±1.1）周。本組均存在人工流產(chǎn)史。所有患者均未進(jìn)行過子宮方面的其他手術(shù)。本組患者中15例產(chǎn)后胎盤排出不全或者無法排出，14例患者在接受清宮術(shù)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則出血，13例患者在停經(jīng)2～3個(gè)月后出現(xiàn)陰道出血，22例患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了胎盤的附著。

1.2 方法

檢查前，檢查人員要告知患者，將膀胱保持在充盈的狀態(tài)。采用GEVOluson E8 Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，將診斷儀的探頭頻率調(diào)整為5～9 MHz。檢查人員指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)患者的腹壁進(jìn)行多個(gè)方位和多個(gè)切面的掃查，對(duì)所需要的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量[4-5]。對(duì)掃描出來的彩超圖像進(jìn)行詳細(xì)的觀察，對(duì)可疑胎盤植入的情況和周圍供血情況進(jìn)行詳細(xì)了解并做出相應(yīng)的診斷。選取2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)本次得到的影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)的分析[6]。本次診斷中超聲圖像的表現(xiàn)如下：（1）正常胎盤：能夠清晰的觀察到胎盤后間隙的聲像，包括低回聲子宮肌層、強(qiáng)回聲蛻膜界面以及無回聲胎盤后血管3個(gè)部分；（2）胎盤植入：胎盤后間隙的厚度在2 mm以內(nèi)，或者此部分完全消失；胎盤母體面的血流比較豐富，血竇清晰可見，或者胎盤內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈血流；胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池豐富；在子宮的漿膜層、膀胱壁之間均發(fā)現(xiàn)豐富的血管；胎盤中有腫塊向著膀胱凸出；膀肌壁與子宮漿膜層之間出現(xiàn)了連續(xù)性的中斷現(xiàn)象。如果患者符合了上述6項(xiàng)中的任意2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上，則可診斷為胎盤植入[7]。

病理診斷：將手術(shù)中切除的胎盤組織作為樣本進(jìn)行病理檢查，如結(jié)果顯示底蛻膜部分出現(xiàn)明顯缺失，子宮肌層有絨毛組織的侵入，甚至鄰近器官或者漿膜層有絨毛組織侵入；或者對(duì)患者生產(chǎn)后刮宮組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示為殘留胎盤組織，如病理檢查結(jié)果符合上述2項(xiàng)中的任意一項(xiàng)，則可診斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標(biāo)

將超聲檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，并觀察彩超診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

把本次研究中得到的數(shù)據(jù)用 SPSS19.0 軟件和Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用絕對(duì)數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，用McNemar檢驗(yàn)，一致性評(píng)價(jià)用Kappa檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa＜0.4時(shí)，表示吻合度比較弱，當(dāng)0.4≤Kappa＜0.7時(shí)，表示吻合度一般，當(dāng)Kappa≥0.7時(shí)，表示吻合度比較強(qiáng)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 部分性胎盤植入在2D-CDFI下的圖像顯示

部分性胎盤植入患者胎盤植入處后方間隙之間存在無規(guī)則組織或者根本就找不到該部分的組織，患者子宮肌層缺失或者無法找到，胎盤內(nèi)存在多個(gè)血流雜亂的不規(guī)則“血池”，并且可見異?；芈?。如圖1所示。

2.2 部分性胎盤植入在3D-CDFI下的圖像顯示

部分性胎盤植入患者絨毛間隙部血管出現(xiàn)明顯的迂曲增寬，類似于蚯蚓狀的新生血管，分支較多，并且雜亂無章。如圖2所示。

2.3 彩超對(duì)部分性胎盤植入的診斷價(jià)值

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率為98.00%（49/50），并且彩超檢查與病理診斷兩種診斷方法的吻合度具有較高的一致性（Kappa=0.747）。靈敏度為98.00%（49/50）（50例為部分性植入胎盤），特異度為92.86%（13/14）（14例為穿透性胎盤植入）。

3 討論

胎盤植入是一種危重病癥，其會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血、失血性休克、腹腔感染等并發(fā)癥，對(duì)患者以及胎兒的生命安全都有著極大的威脅[7]。由于其缺乏臨床特異性，因此，不論是在妊娠期還是在分娩時(shí)，均難以診斷，但是一旦發(fā)病，就會(huì)造成極其嚴(yán)重的后果。傳統(tǒng)的治療方式是切除患者的子宮，但是隨著二胎政策的開放，人流術(shù)和剖宮產(chǎn)的普遍，臨床診斷也就顯得更加重要[8-9]。

目前，臨床上所采取的方式大多都是無創(chuàng)、無輻射等診斷方式，其有效的保證了母體以及胎兒生命的安全，常見的有超聲、MRI等，還有產(chǎn)后病理診斷。近些年來，臨床上對(duì)胎盤植入的早期診斷以及治療情況越來越重視，并且越來越多的新技術(shù)和新設(shè)備也得到更加廣泛的應(yīng)用[10]。彩超診斷部分性胎盤植入患者，其能夠?qū)μケP植入情況進(jìn)行全面、清楚的觀察，對(duì)血流的走形進(jìn)行判斷，即便比較微小的血管也能夠被清晰的顯示出來，從而對(duì)胎盤植入的范圍以及胎盤組織血流灌注的情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而給疾病的診斷和治療提供了參考性的依據(jù)。而病理檢查是臨床上診斷胎盤植入的重要手段[11-13]。

圖1 正常胎盤與部分性胎盤植入在2D-CDFI下的圖像

圖2 正常胎盤與部分性胎盤植入在3D-CDFI下的圖像

在進(jìn)行彩超檢查時(shí)，為了提高臨床診斷準(zhǔn)確率，對(duì)操作人員的技術(shù)水平有著較高的要求。本次研究結(jié)果顯示，彩超檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且彩超檢查與病理診斷兩種診斷方法的吻合度具有較高的一致性。

總之，將彩超檢查應(yīng)用在診斷部分性胎盤植入患者的臨床上，能夠更加直觀、形象的將胎盤植入處的立體結(jié)構(gòu)、血流灌注情況以及血管的空間位置顯示出來，為臨床診斷提供更多的量化指標(biāo)，能夠幫助診斷人員對(duì)胎盤植入的深入、面積等進(jìn)行判斷，從而制定有效的胎盤植入早期診斷和治療方案，提高對(duì)預(yù)后的評(píng)估。