姚惠萍 陳娟紅 富燕萍 李飛 李莉莉

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）是由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致［1］。重癥患者由于大量使用各種設(shè)備進(jìn)行生命支持，發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性損傷的幾率明顯增加，Black等［2］對(duì)2178例患者橫斷面研究結(jié)果提示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡占?jí)函彴l(fā)生的34.5%。杜愛(ài)萍［3］研究顯示，在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療過(guò)程中，顏面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%。作者通過(guò)對(duì)面罩受壓部位進(jìn)行疼痛評(píng)估，判斷局部組織受損情況，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，減少因面罩引起的MDRPU的發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至12月使用無(wú)創(chuàng)面罩治療患者56例為對(duì)照組，2016年1月至12月實(shí)施局部疼痛評(píng)估法并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)65例患者為觀察組，觀察組：男30例，女26例；年齡36～87歲，平均年齡（71.83±13.74）歲。無(wú)創(chuàng)面罩使用1～12d，平均（3.69±2.87）d。APACHEⅡ評(píng)分（16.36±2.44）。對(duì)照組：男36例，女29例；年齡40～89歲，平均年齡（73.12±11.81）歲。無(wú)創(chuàng)面罩使用1～10d，平均（3.23±2.66）d。APACHEⅡ評(píng)分（17.66±2.67）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，＞90歲；無(wú)法描述疼痛者；面部原有皮膚損傷者。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法 （1）對(duì)照組：采取傳統(tǒng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，包括面罩下方受壓皮膚使用聚脂泡沫敷料墊圈避免直接壓迫受壓部位。至少2h重新安置面罩位置，避免局部持續(xù)受壓。保持患者局部皮膚清潔，保持醫(yī)療器械干燥無(wú)潮濕，減少器械位移，以降低摩擦力。對(duì)患者及家屬做好健康宣教，每班交接班時(shí)評(píng)估面罩使用情況和相關(guān)皮膚狀況。（2）觀察組：面罩通氣患者在常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上對(duì)面部皮膚進(jìn)行局部疼痛評(píng)分，詢(xún)問(wèn)患者面罩壓迫局部疼痛情況1次/2h，一旦患者主訴局部疼痛＞3分即采取減壓措施，如調(diào)整面罩位置，加墊泡沫敷料，必要時(shí)用橡皮泥局部填塞以防止過(guò)度漏氣，確保通氣效果，減輕患者疼痛。

1.3 教育與培訓(xùn) 培訓(xùn)所有ICU護(hù)士1周。培訓(xùn)工具包括PowerPoint演示。教育側(cè)重于局部疼痛評(píng)估方法（NRS）的應(yīng)用，與患者的溝通，適當(dāng)?shù)拿嬲执笮『瓦m合的可接受的泄漏參數(shù)，壓力潰瘍的預(yù)防和識(shí)別等。護(hù)士在人體模型上實(shí)施面罩的應(yīng)用和適當(dāng)調(diào)整的演示，同時(shí)給予視力皮膚評(píng)估的紅色或變色和輕觸摸應(yīng)用的教育，用于識(shí)別局部皮膚的發(fā)紅或變色，使用NPUAP分期指南的壓力性潰瘍分期［4］。此外，在電子病歷中使用基于NRS和NPUAP分期的描述性措辭。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察時(shí)間為使用面罩開(kāi)始至撤除后24h。壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2014年美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)（NPUAP）和歐洲壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組（EPUAP）壓瘡分級(jí)系統(tǒng)［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組56例接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣的患者中發(fā)生MDRPU 17例，發(fā)生率30.35%。觀察組65例患者中發(fā)生MDRPU 4例，發(fā)生率6.15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩對(duì)鼻梁、臉頰等直接接觸部位產(chǎn)生壓力是導(dǎo)致?lián)p傷的主要原因，尤其是長(zhǎng)期使用壓迫皮膚形成紅斑、破潰甚至形成潰瘍。劉亞紅等［5］研究認(rèn)為，面罩及系帶是引起醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的首要原因，因此在使用這些裝置時(shí)需要考慮使用減壓和保護(hù)皮膚的措施。2014年NPUAP和EPUAP聯(lián)合制定的壓瘡預(yù)防指南中建議采用傷口敷料，如透明膜、硅氧烷、薄的泡沫或水膠體敷料保護(hù)皮膚，以減少摩擦和剪切，防止壓力潰瘍。作者將以上指南和建議作為常規(guī)護(hù)理措施以預(yù)防因面罩通氣引起的皮膚受損，雖然采取較多措施，在一定程度上也減少壓力性損傷的發(fā)生，然而由于部分患者因鼻梁的關(guān)系或消瘦的原因，仍有部分患者發(fā)生壓力性損傷。

有學(xué)者認(rèn)為，MDRPU是由器械對(duì)軟組織產(chǎn)生壓力和摩擦力導(dǎo)致的，其發(fā)生機(jī)制為持續(xù)外力作用導(dǎo)致的缺血缺氧性損傷，此外還有缺血再灌注損傷等機(jī)制［6］。缺血缺氧損傷指組織受壓后，組織細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧、微小血管充血和瘀血、炎性浸潤(rùn)、微循環(huán)障礙，最終出現(xiàn)組織細(xì)胞變形壞死。而缺血再灌注損傷指組織缺血一段時(shí)間后，重新恢復(fù)血液灌注會(huì)加重組織損傷，這與氧自由基大量產(chǎn)生、中性粒細(xì)胞聚集等有關(guān)［6］。本資料65例接受面罩通氣的患者中有48例主訴局部疼痛，且疼痛評(píng)分（NSR）＞3分，對(duì)于這些主訴疼痛的患者立即給予調(diào)整面罩位置，系帶重新固定，必要時(shí)加墊泡沫敷料，直至患者主訴舒適。其中有35例因病情許可，暫時(shí)中斷5～10min的面罩通氣改高流量氧療，促進(jìn)局部受壓組織的血液灌注，避免組織損傷。觀察組采用疼痛評(píng)估，并及時(shí)給予合理處理后，面罩引起的組織損傷發(fā)生率明顯降低，增加患者的耐受性，減輕患者痛苦。

目前尚無(wú)針對(duì)MDRPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中的“潮濕”和“摩擦力和剪切力”維度會(huì)受到器械的影響，可能在一定程度上可以預(yù)測(cè)MDRPU的發(fā)生，但Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不包括對(duì)器械的直接評(píng)估，未來(lái)在開(kāi)發(fā)用于評(píng)估MDRPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具時(shí)可以考慮局部疼痛評(píng)估的方法預(yù)測(cè)MDRPU的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。