左利利，岳云龍，郭勁松，張 超，金延方

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院磁共振室，北京 100038)

胸導(dǎo)管是最大的淋巴管，收集全身約75%的淋巴液，胸部外傷、手術(shù)、腫瘤等均可導(dǎo)致胸導(dǎo)管引流不暢，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征[1]。顯示淋巴管的傳統(tǒng)方法為直接淋巴造影(direct lymphangiography, DLG)，但該技術(shù)相對復(fù)雜，為有創(chuàng)性操作，檢查時(shí)間長，并存在對比劑不良反應(yīng)和輻射等不足，且可能對淋巴管造成永久性損害，因此目前DLG的臨床應(yīng)用有限[2-3]。高場強(qiáng)MR技術(shù)的應(yīng)用提高了圖像的信噪比，并減少了運(yùn)動和磁敏感偽影，為顯示胸導(dǎo)管提供了新的手段[4-5]。既往研究[6-8]中，MR胸導(dǎo)管成像(MR thoracic ductography, MRTD)均是在空腹或進(jìn)食高蛋白高脂肪后進(jìn)行，但鮮見有關(guān)高蛋白高脂肪飲食與空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)MRTD差異的報(bào)道。本研究比較進(jìn)食高蛋白高脂肪與空腹?fàn)顟B(tài)下MRTD顯示胸導(dǎo)管的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年8月間因繼發(fā)性下肢淋巴水腫而于本院接受MRTD檢查的70例患者，下肢淋巴水腫均出現(xiàn)在腫瘤或良性病變綜合治療后，且無腸道病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化；合并胸腹腔積液；血栓、血管性因素引起的下肢水腫；幽閉恐懼癥患者。70例患者中，宮頸癌術(shù)后34例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后11例，卵巢癌術(shù)后4例，卵巢囊腫術(shù)后1例，子宮肌瘤術(shù)后4例，子宮息肉術(shù)后1例，剖宮產(chǎn)后2例，腹股溝囊腫術(shù)后1例，腹股溝脂肪瘤術(shù)后5例，腹股溝淋巴瘤術(shù)后2例，靜脈曲張術(shù)后1例，睪丸癌術(shù)后1例，精原細(xì)胞癌術(shù)后1例，丹毒感染2例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為空腹組及高蛋白高脂肪飲食組?？崭菇M35例，男4例，女31例，年齡30～76歲，平均(51.1±12.6)歲，身高155～178 cm，平均(163.80±5.75)cm，體質(zhì)量55～82 kg，平均(62.83±6.84)kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(23.38±1.67)kg/m2；高蛋白高脂肪飲食組35例，男4例，女31例，年齡34～75歲，平均(51.9±11.0)歲，身高156～181 cm，平均(163.86±5.87)cm，體質(zhì)量50～82 kg，平均(60.31±7.57)kg，BMI(22.41±1.90)kg/m2。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 高蛋白高脂肪飲食組患者禁食6 h后，于檢查前3 h進(jìn)食炸雞腿和炸雞翅各1對，并飲用2瓶250 ml純牛奶，總蛋白攝入量約47.75 g，總脂肪攝入量約22.25 g?？崭菇M患者于禁食6 h后接受檢查。囑患者放松，盡量保持呼吸頻率及幅度一致。

采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，頭線圈聯(lián)合體部線圈。常規(guī)定位掃描后，先行軸位T2W掃描，TR 1 004 ms，TE 400 ms，層厚5 mm，無層間隔，層數(shù)32，向上掃描至胸鎖關(guān)節(jié)上3 cm。3D重T2W水成像序列掃描參數(shù)：TR 2 500～3 000 ms，TE 550～600 ms，回波鏈長度85～105，體素大小1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm，F(xiàn)OV 36 cm×30 cm×9 cm。采集層數(shù)90層，對部分體型肥胖者100層；分2段采集，覆蓋范圍上至胸鎖關(guān)節(jié)上3 cm，下達(dá)恥骨聯(lián)合以下水平，定位方法見圖1。

圖1 胸導(dǎo)管的定位方法 A.在冠狀位定位相上，掃描范圍向上至胸鎖關(guān)節(jié)上3 cm，下達(dá)恥骨聯(lián)合以下水平； B.在軸位T2WI上，連續(xù)觀察胸導(dǎo)管在不同層面中的走行，調(diào)整掃描框，以包全各層面胸導(dǎo)管影像；胸導(dǎo)管表現(xiàn)為食管、胸主動脈周圍明亮的點(diǎn)狀高信號(箭)； C.在矢狀位定位相上，3D重T2W水成像序列掃描范圍后至脊柱后緣，沿脊柱方向傾斜一定角度，防止胸導(dǎo)管掃描不全，對肥胖、駝背者應(yīng)適當(dāng)增加掃描層數(shù)

組別1分2分3分4分5分6分7分8分高蛋白高脂肪組001341089空腹組001436138

表2 2組MRTD顯示胸導(dǎo)管各段評分(例，n=35)

圖2 胸導(dǎo)管各段評分 A.患者女，49歲，右卵巢囊腫術(shù)后，右下肢腫脹22年，胸導(dǎo)管腹段、胸段下1/2、胸段上1/2、頸段圖像評分分別為1、2、2、2分，總分7分； B.患者女，60歲，宮頸癌術(shù)后，右下肢腫脹9年，胸導(dǎo)管腹段、胸段下1/2、胸段上1/2、頸段圖像評分分別為1、1、1、0分，總分3分

1.3 圖像分析

1.3.1 圖像重建 采用Philips EWS工作站，以最大信號強(qiáng)度投影(maximum intensity projection, MIP)獲得MRTD圖像。通過旋轉(zhuǎn)不同角度，最大限度地減除胸膜、脊髓、胰膽管、胃腸道等與胸導(dǎo)管無關(guān)的信息，避開其他組織對胸導(dǎo)管的遮擋，盡量只保留完整的胸導(dǎo)管影像。

1.3.2 圖像評價(jià) 于重建圖像上將胸導(dǎo)管分成4段[6-7]：膈肌水平以下為腹段，肺尖以上為頸段，其余為胸段并平分為2部分，分別為胸段下1/2和胸段上1/2。對胸導(dǎo)管各段圖像的顯示情況進(jìn)行評分[6-7]：胸導(dǎo)管顯示清楚、走行和形狀易于識別為2分；部分不連續(xù)但整段結(jié)構(gòu)可被識別為1分；全部或部分不清楚，不足以識別胸導(dǎo)管及其形狀為0分。將上述4段評分之和記為胸導(dǎo)管的總得分，見圖2，≥4分認(rèn)為胸導(dǎo)管顯示滿意，<4分認(rèn)為胸導(dǎo)管圖像質(zhì)量不佳。由2名不同年資的放射醫(yī)師在不知曉臨床病史的情況下對圖像進(jìn)行評分，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以Kappa檢驗(yàn)評價(jià)2名放射醫(yī)師對各段評分的一致性，Kappa<0.40為一致性差，0.40≤Kappa≤0.75為一致性較好，Kappa>0.75為一致性好。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI和總評分的差異，以Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較2組間各胸導(dǎo)管分段評分，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2名醫(yī)師對空腹組腹段(Kappa=0.95)、胸段下1/2(Kappa=0.91)、胸段上1/2(Kappa=0.94)、頸段(Kappa=0.91)的評分一致性好；對高蛋白高脂肪組腹段(Kappa=0.94)、胸段下1/2(Kappa=0.93)、胸段上1/2(Kappa=0.94)、頸段(Kappa=0.95)評分一致性好。

空腹組與高蛋白高脂肪組患者身高(t=0.04，P=0.97)、體質(zhì)量(t=1.46，P=0.15)、BMI(t=1.66，P=0.10)及年齡(t=0.31，P=0.75)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

空腹組與高蛋白高脂肪組間MRTD顯示胸導(dǎo)管的總評分情況見表1。2組胸導(dǎo)管顯示滿意患者數(shù)均為34例，滿意率均為97.14%(34/35)。高蛋白高脂肪組平均評分為(6.37±1.37)分，空腹組平均評分為(6.43±1.40)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.17，P=0.86)。

空腹組與高蛋白高脂肪組各段評分情況見表2。2組間胸導(dǎo)管腹段評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，胸段下1/2、胸段上1/2和頸段評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28、0.40、0.05)。

3 討論

成人胸導(dǎo)管是人體內(nèi)最大的淋巴管道，全長38～45 cm，自L2水平延伸至頸根部，在T12下緣附近、自乳糜池上極開始穿過膈肌主動脈裂孔，然后在后縱隔內(nèi)上行于胸主動脈和奇靜脈之間，至T5水平逐漸向左側(cè)斜行，沿食管左緣上行至胸廓入口，最后開口并終止于左鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合處(靜脈角)[9]。臨床常用的吸脂手術(shù)、淋巴吻合術(shù)、胸導(dǎo)管松解術(shù)和胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等，術(shù)前均需結(jié)合胸導(dǎo)管影像結(jié)果進(jìn)行綜合分析。進(jìn)行胸部手術(shù)時(shí)，提前確定胸導(dǎo)管的分型和發(fā)現(xiàn)存在的變異，有助于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)路徑，防止損傷胸導(dǎo)管而出現(xiàn)乳糜胸[10]。DLG顯示胸導(dǎo)管最為準(zhǔn)確，但操作復(fù)雜，且并發(fā)癥較多，目前臨床僅選擇性應(yīng)用[4]。MR水成像已廣泛應(yīng)用于檢查膽道和泌尿系統(tǒng)，近年研究[5,8,11]表明，胸導(dǎo)管、乳糜池等含水豐富，可利用MR水成像技術(shù)進(jìn)行顯像。MR顯示胸導(dǎo)管安全、簡便、無創(chuàng)、無輻射，無須對比劑，且顯示率高，采用薄層掃描3D成像可實(shí)現(xiàn)后期任意方位重建，還可同時(shí)顯示淋巴管的毗鄰解剖。對于乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、乳糜痰、乳糜心包、陰道乳糜漏、肢體淋巴水腫等乳糜漏患者，DLG中對比劑用量較少(一般小于20 ml)，且患者可能存在淋巴反流和大量擴(kuò)張的淋巴管，對比劑可被淋巴液稀釋并滯留而不能上行，導(dǎo)致胸導(dǎo)管顯影失??；而MRTD利用淋巴液自身生理特征采用水成像顯示胸導(dǎo)管，不需對比劑，不受淋巴擴(kuò)張和反流影響，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)DLG的不足，并可觀察胸導(dǎo)管出口周圍情況[12-13]。MRTD是一種安全、可靠的無創(chuàng)檢查方法，可以清晰顯示胸導(dǎo)管各段的走行，彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足，為臨床提供充分的參考信息。

原發(fā)性淋巴水腫患者可能存在胸導(dǎo)管發(fā)育異常，造成MRTD顯示效果不佳[14]。本組以繼發(fā)性下肢淋巴水腫患者作為研究對象，術(shù)前均無下肢淋巴水腫，術(shù)后由于破壞了髂血管淋巴循環(huán)、導(dǎo)致下肢淋巴循環(huán)受阻出現(xiàn)下肢淋巴水腫，但乳糜池以上淋巴循環(huán)無障礙。既往研究[6]報(bào)道，進(jìn)食高蛋白高脂肪飲食1.5、3.0、4.5、6.0 h后胸導(dǎo)管整段顯示無差異。本研究發(fā)現(xiàn)空腹、高蛋白高脂肪飲食對整段胸導(dǎo)管的顯示無顯著影響，但高蛋白高脂肪飲食更有利于顯示胸導(dǎo)管腹段，可能原因在于高蛋白高脂肪飲食可促進(jìn)乳糜液分泌，有利于乳糜池的顯示，使胸導(dǎo)管腹段顯示更佳。因此，當(dāng)臨床更關(guān)注乳糜池的顯示情況時(shí)，可于高蛋白高脂肪飲食后再行MRTD；而在甲狀腺癌、肺癌、胸部手術(shù)前，為避免手術(shù)損傷胸導(dǎo)管頸段、胸段而導(dǎo)致乳糜瘺發(fā)生，則可選擇在空腹或飲食任意狀態(tài)下進(jìn)行MRTD，而不需特殊準(zhǔn)備。

本研究的不足主要在于樣本量有限；此外，高蛋白高脂肪飲食組于飲食3 h后接受MRTD，有關(guān)高蛋白高脂肪飲食后不同時(shí)間段對MR顯示胸導(dǎo)管的影響尚需進(jìn)一步觀察。