中車永濟(jì)電機(jī)有限公司 王沛 張四興 仝來(lái)紅

2017年11 月28日公司司機(jī)劉某駕駛皮卡車給某某車間二工區(qū)送料結(jié)束后，途徑某某分廠、辦公樓之間的十字路口時(shí)，與騎電動(dòng)自行車上班的某某車間員工閆某某（三班）發(fā)生沖撞，導(dǎo)致閆某某后仰、頭部著地摔傷，顱骨挫傷出血，住院治療，目前病情穩(wěn)定。

■事故原因分析

1.機(jī)動(dòng)車司機(jī)劉某駕駛機(jī)動(dòng)車超速行駛（40km/小時(shí)左右），在通過(guò)十字路口時(shí)未減速慢行瞭望，違反公司《廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車司機(jī)安全操作規(guī)程》3.3.3.6條款“廠區(qū)行駛,最高時(shí)速不得超過(guò)20公里；轉(zhuǎn)彎、倒車或通過(guò)道口(鐵路平交)時(shí)速不得超過(guò)5公里；廠房、庫(kù)房?jī)?nèi)行駛時(shí)速不得超過(guò)3公里?！钡囊?guī)定；閆某某騎電動(dòng)自行車在公司馬路上行駛速度過(guò)快，且在通過(guò)十字路口時(shí)未觀察、瞭望，違反《交通安全控制程序》6.2.2條“所有機(jī)動(dòng)車輛及駕駛員、非機(jī)動(dòng)車輛及行人均應(yīng)遵守廠內(nèi)道路交通安全管理規(guī)定，按照規(guī)定的線路、速度行駛（行走）”規(guī)定，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

2.公司廠區(qū)道路機(jī)動(dòng)車輛長(zhǎng)期超速行駛，違章現(xiàn)象頻發(fā)，未得到有效控制，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

3.某某公司、某某車間對(duì)員工的交通出行安全教育不到位，是造成事故的間接原因。

按分析事故的常用工具“事故樹分析法”，得出結(jié)果與上面相同。

結(jié)果如下：

事故樹分析

人的安全意識(shí)不足＞制度不完善或缺失＞培訓(xùn)不足＞麻痹心理＞無(wú)警示或警示不明確=障礙物阻擋視線＞未定期檢修=身體狀況不佳=冒險(xiǎn)心理。

魚骨圖分析

■事故反思及整改措施

此次事故的發(fā)生，即存在偶然性，也有必然性，反映出公司交通安全方面存在缺陷。2014年以來(lái)，公司共發(fā)生各類事故10起，其中事故發(fā)生數(shù)量最多的為機(jī)動(dòng)車輛傷害類事故5起（含廠外事故），其次是機(jī)械傷害4起和高空墜落1起。防止機(jī)動(dòng)車輛傷害、機(jī)械傷害，是公司安全風(fēng)險(xiǎn)防范、控制各類事故發(fā)生的主要對(duì)象，其中尤其以防范機(jī)動(dòng)車輛傷害事故為重點(diǎn)。

有效防范車輛傷害事故，一是提高機(jī)動(dòng)車輛本質(zhì)安全度，減少因車輛故障造成的傷害事故;二是對(duì)規(guī)章制度的有效執(zhí)行；三是加強(qiáng)職工安全意識(shí)與安全技能培訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)行力，嚴(yán)格按安全規(guī)程操作，杜絕違章行為，降低或減少此類事故的發(fā)生。

此次事故的發(fā)生警醒我們，應(yīng)本著管理零缺陷、技術(shù)零缺陷的理念，認(rèn)真剖析事故成因，深刻反思，舉一反三。

反思一：車輛司機(jī)、騎車人為什么會(huì)超速？

1.車輛司機(jī)、騎車人安全意識(shí)淡薄，生活及工作時(shí)間內(nèi)，在道路上長(zhǎng)期超速未發(fā)生事故，思想麻痹。海因里希法則（1：29：300）提醒，事故的發(fā)生隱藏于眾多不安全隱患事件之中，有章不循極其容易導(dǎo)致人員的各種僥幸、冒險(xiǎn)和麻痹心理。

2.外來(lái)車輛進(jìn)入公司時(shí)，未嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)司機(jī)告知入廠須知和學(xué)習(xí)公司相關(guān)制度，廠內(nèi)行駛車輛在公司道路上超速行駛或亂停亂放，使規(guī)章制度形同虛設(shè)，尤其是部分存續(xù)單位、周邊地區(qū)少數(shù)供應(yīng)商，駕駛皮卡長(zhǎng)期穿梭廠區(qū)，廠區(qū)成了練車場(chǎng)。

整改措施：

1.12月份在全公司開展交通安全規(guī)則專項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)。強(qiáng)化對(duì)員工的安全意識(shí)教育培訓(xùn)，檢查各單位培訓(xùn)情況，防止流于形式，制定培訓(xùn)課件，以圖片、視頻等形式加深員工對(duì)身邊隱患可能造成的事故的認(rèn)識(shí)。

2.嚴(yán)控外部車輛進(jìn)入公司廠區(qū)的數(shù)量，確因業(yè)務(wù)需要進(jìn)入公司，須規(guī)定行車路線及出廠時(shí)間，同時(shí)要求經(jīng)辦人與司乘人員共同閱讀學(xué)習(xí)機(jī)動(dòng)車輛進(jìn)廠須知和行車路線，禁止無(wú)貨物運(yùn)輸業(yè)務(wù)的車輛進(jìn)出廠區(qū)。外來(lái)車輛（含存續(xù)）廠區(qū)違章三次列入黑名單，不得辦理進(jìn)廠手續(xù)。

3.存續(xù)單位車輛進(jìn)入廠區(qū)，須在安全部門、保衛(wèi)部門核備，駕駛員每年兩次經(jīng)安全培訓(xùn)，不得隨意變更。

反思二：公司廠區(qū)內(nèi)車輛為什么長(zhǎng)期超速行使，違章現(xiàn)象頻發(fā)？

1.習(xí)慣成為自然，見(jiàn)怪不怪，各級(jí)管理人員對(duì)此現(xiàn)象重視不夠、思想麻痹，沒(méi)有管理到位。

2.缺乏有效的監(jiān)控手段：公司監(jiān)控已經(jīng)覆蓋所有路段，但沒(méi)有測(cè)速功能，一定程度上駕駛員對(duì)超速行駛存在僥幸心理。

3.考核不到位、查處不力。

整改措施：

1.利用現(xiàn)有的監(jiān)控手段增加對(duì)車輛管理的檢查頻次，重點(diǎn)監(jiān)控：違章行駛、超速、亂停亂放等。

2.可能的情況下，在公司三條主馬路上增加測(cè)速拍照系統(tǒng)。

3.每周在監(jiān)控中心平臺(tái)上統(tǒng)計(jì)違章機(jī)動(dòng)車輛，公司局域網(wǎng)進(jìn)行曝光、考核（一次考核、兩次加倍、三次待崗安全培訓(xùn)）。

反思三：車輛超速行駛，在路口為什么會(huì)發(fā)生碰撞？

1.公司道路大部分為建廠初期設(shè)計(jì)，與現(xiàn)有大型運(yùn)輸車輛不匹配，沒(méi)有非機(jī)動(dòng)車道，沒(méi)有強(qiáng)制減速措施。

2.物流中心庫(kù)房、運(yùn)輸公司、外協(xié)廠家送料、內(nèi)部物流配送、公司產(chǎn)品發(fā)運(yùn)車輛均集中在東馬路，致使車輛流向過(guò)于集中。

3.對(duì)危險(xiǎn)的出現(xiàn)缺失警告。公司道路兩旁安全警示標(biāo)識(shí)不明顯或缺失，無(wú)法及時(shí)對(duì)司機(jī)及員工進(jìn)行有效的提示。鐵路專用線長(zhǎng)期不用，年久失修，近期工程機(jī)車產(chǎn)量增加，需要頻繁進(jìn)行調(diào)試，鐵路道口沒(méi)有安全防護(hù)。

4.馬路兩旁存在遮擋人員視線的樹木或障礙物，如西馬路樹冠較低、十字路口冬青過(guò)高等妨礙人員接收警告信息的途徑。

整改措施：

1.聯(lián)系咨詢專業(yè)設(shè)計(jì)部門對(duì)公司道路交通安全進(jìn)行規(guī)劃、設(shè)計(jì)，提出專業(yè)的改善意見(jiàn)、建議：

1.1 設(shè)計(jì)方案內(nèi)容：

廠區(qū)道路提升改造；非機(jī)動(dòng)車道設(shè)計(jì)優(yōu)化；人行通道、景觀設(shè)計(jì)；道路標(biāo)識(shí)牌設(shè)計(jì)；交通動(dòng)線分析設(shè)計(jì)；人流動(dòng)線分析設(shè)計(jì)；道路名稱設(shè)計(jì)等。

1.2 設(shè)計(jì)方案深度：

①道路交通系統(tǒng)：確定對(duì)外交通系統(tǒng)和內(nèi)部道路交通系統(tǒng)、道路斷面形式、部分道路改造、部分路面改造等。

②交通安全系統(tǒng)：車輛通行方式、單行線、雙行線、車輛通行時(shí)間限制、隔離帶、減速帶、安全防護(hù)欄等。

③標(biāo)識(shí)系統(tǒng)：確定道路標(biāo)識(shí)，規(guī)范交通標(biāo)志，包括警告標(biāo)志、禁令標(biāo)志、指示標(biāo)志、指路標(biāo)志、停車標(biāo)志、作業(yè)區(qū)標(biāo)志、告示標(biāo)志、行人標(biāo)志等。

2.目前，結(jié)合公司實(shí)際，全面排查公司道路兩旁的警示標(biāo)識(shí)，在交叉十字路口、危險(xiǎn)路段停車線前劃“?！弊?，增加安全警示標(biāo)識(shí)。要求所有車輛在交匯路口減速停車，確保安全后方可通過(guò)。

3.對(duì)道路兩旁樹木進(jìn)行排查，及時(shí)清除遮擋人員視線的樹木或障礙物；對(duì)建筑障礙物進(jìn)行排查整改。

4.設(shè)備部門排查鐵路專用線安全隱患，列入大修立項(xiàng)計(jì)劃，進(jìn)行改造。

5.東南門改造盡快施工投用，減少車流過(guò)于集中。

反思四：就類似事故如何舉一反三，落實(shí)規(guī)章制度，防止事故發(fā)生

1.近年來(lái)，隨著電動(dòng)自行車保有量的不斷增加，騎行速度較快，超速現(xiàn)象越來(lái)越多，事故發(fā)生率不斷攀升，但考慮員工上下班方便的實(shí)際情況，需要所有員工嚴(yán)格遵守公司規(guī)定。

2.各生產(chǎn)單位交運(yùn)班的工作性質(zhì)與其他班組不同，是安全管理的重點(diǎn)監(jiān)控班組。但是，大部分單位也恰恰是安全管理最薄弱和容易忽視的班組，駕駛員頻繁更換、無(wú)證駕駛、車輛隨意停放、車輛車況沒(méi)有嚴(yán)格點(diǎn)檢、帶病上路、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)等現(xiàn)象屢有發(fā)生。

整改措施：

1.組織全公司安全管理人員觀看事故發(fā)生過(guò)程視頻，作為安全員技能大賽實(shí)作考題開展案例分析及大討論，本著管理零缺陷、技術(shù)零缺陷的理念，充分識(shí)別單位存在的安全隱患，并提出整改建議和方案。

2.結(jié)合開展的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)評(píng)工作及精益安全工位建設(shè)在全公司范圍內(nèi)開展事故隱患排查與整改專項(xiàng)活動(dòng)：

2.1.各生產(chǎn)作業(yè)區(qū)組織崗位職工重點(diǎn)清理出本崗位存在的安全隱患，將本崗位所有安全隱患處理情況一一填表，完整登記。

2.2.分別對(duì)每一種生產(chǎn)安全的危險(xiǎn)危害因素、針對(duì)性防范措施、實(shí)際處理中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)與安全問(wèn)題開展全面辨識(shí)。

2.3.嚴(yán)格執(zhí)行公司“上下班前后10分鐘內(nèi)所有機(jī)動(dòng)車輛不得行駛”的規(guī)定。

2.4.各單位設(shè)備員、班組長(zhǎng)認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備點(diǎn)檢制度，駕駛員每天要對(duì)車輛進(jìn)行檢查、記錄，確保車況良好、安全。

反思五：如何保證相關(guān)制度落地生根？

1.落實(shí)好安全檢查制度。安全員、班組長(zhǎng)要堅(jiān)持班前、班中、班后生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的不間斷巡查，指導(dǎo)、要求崗位人員嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的違章行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正，保證生產(chǎn)、安全兩不誤。

2.各單位收集、整理往年各類事故，開展事故反思日活動(dòng)，在事故發(fā)生點(diǎn)設(shè)置事故警示牌，教育職工時(shí)刻警示事故牢記血的教訓(xùn)，嚴(yán)守安規(guī)，養(yǎng)成良好的安全作業(yè)習(xí)慣。

3.安全部門制定月度培訓(xùn)計(jì)劃，各單位組織員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)本崗安全操作規(guī)程，人人考試過(guò)關(guān)。在班組安全活動(dòng)中，將操作規(guī)程內(nèi)容列入班前喊話的重點(diǎn)和必學(xué)內(nèi)容，安全部門對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并納入月度考核內(nèi)容。

4.各單位堅(jiān)持做好領(lǐng)導(dǎo)值日制度，對(duì)違章行為嚴(yán)于考核，決不遷就、護(hù)短，特別是雙休日、夜班等安全管理薄弱時(shí)段，對(duì)職工生命安全和身體健康負(fù)責(zé)。

5.安全部門制定檢查計(jì)劃，每月對(duì)生產(chǎn)單位安全管理落實(shí)情況（周檢查、危險(xiǎn)源點(diǎn)檢查、危險(xiǎn)作業(yè)檢查、個(gè)人安全行為等）開展檢查，同時(shí)堅(jiān)持每日現(xiàn)場(chǎng)安全巡查，進(jìn)行周通報(bào)，將所有現(xiàn)場(chǎng)檢查問(wèn)題納入當(dāng)月組織績(jī)效評(píng)價(jià)。