李 干，李 奇，陸 遙，楊建成，田 京，林荔軍，楊 曉

人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良等晚期髖關節(jié)病變的有效方法[1]，但術后出現(xiàn)的假體脫位、松動并發(fā)癥也不容忽視。隨著生物材料工藝的提高和假體設計的改進，近年來大直徑球頭人工髖關節(jié)假體的臨床應用日益廣泛，但目前仍缺乏較大樣本量的療效對比研究，膝關節(jié)、腹股溝疼痛等術后并發(fā)癥也見諸報道[2-5]。本研究回顧性分析應用不同直徑球頭假體行初次人工THA患者的臨床資料，旨在比較兩種假體的應用效果并分析其優(yōu)缺點，為THA髖關節(jié)假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①初次單側人工THA；②術前3個月無膝關節(jié)、腹股溝區(qū)疼痛；③隨訪時間≥24個月。排除標準：①髖關節(jié)周圍肌肉缺損、感染、軟組織平衡嚴重失調(diào)者；②雙側行人工股骨頭置換或翻修者。

將2010年8月至2014年8月我院收治、符合病例選擇標準的203例患者納入本研究，患者均知情同意。采用非骨水泥生物固定型髖關節(jié)臼杯及非骨水泥型股骨柄假體行人工THA，摩擦界面均為金屬對高交聯(lián)聚乙烯。根據(jù)假體球頭直徑大小的不同將患者分為兩組，其中小直徑球頭（＜28 mm）組101例，大直徑球頭（＞33 mm）組102例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法

術前充分評估患者全身情況，了解有無合并內(nèi)科疾病、有無慢性感染病灶及用藥情況。完善相關檢查，初步判斷所需假體大小和真臼位置。

表1 兩組患者一般資料比較

手術均由本院同一組醫(yī)師完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取后外側入路，切開皮膚皮下，沿闊筋膜張肌、臀大肌及臀中肌間隙進入，暴露關節(jié)囊，電刀切開關節(jié)囊，令髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，股骨頭向后脫位，于露出的小轉子上方部位約1.5 cm處劃一切骨線，借助電動擺鋸截斷股骨頸，用取頭器將股骨頭取出，顯露、清理并磨銼髖臼，選擇合適的髖臼試模，以前傾角（15±10）°、外展角（40±10）°方向置入，壓配滿意后，置入相應型號的髖臼假體及內(nèi)襯。顯露股骨近端髓腔入口，用髓腔銼逐級擴髓，選擇合適的股骨柄試模，以前傾角5°～10°角度置入，位置滿意服貼后置入相應型號的股骨柄假體，根據(jù)髖關節(jié)松緊度、穩(wěn)定性選擇合適股骨頭假體安置，復位人工關節(jié)，被動活動關節(jié)滿意后修復外旋肌群，縫合關節(jié)囊，閉合傷口。術中假體均為美國Zimmer公司產(chǎn)品。

1.3 術后隨訪及觀察指標

術后1年內(nèi)每3個月隨訪一次，之后每年復查1次，隨訪內(nèi)容包括臨床評分和影像學評價結果。末次隨訪時采用Harris髖關節(jié)功能評分評估髖關節(jié)功能[6]；根據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患者術后1周膝關節(jié)疼痛及末次隨訪腹股溝區(qū)疼痛情況[7]；通過雙髖關節(jié)正位片觀察有無假體松動、脫位或假體周圍骨溶解；記錄術后是否行翻修手術。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

小直徑球頭組球頭假體直徑（26.2±0.8）mm，大直徑球頭組（35.8±1.4）mm。大直徑球頭組末次隨訪時Harris評分優(yōu)良率高于小直徑球頭組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周膝關節(jié)VAS評分及末次隨訪腹股溝區(qū)VAS評分大直徑球頭組均高于小直徑球頭組（P＜0.05）。隨訪期間假體脫位率大直徑球頭組低于小直徑球頭組（P＜0.05）；假體松動率、假體周圍骨溶解發(fā)生率及再翻修率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

3.1 THA應用大直徑球頭假體的優(yōu)勢

美國Charnley醫(yī)生在上世紀70年代提出“低摩擦人工髖關節(jié)置換術”的概念，在THA術中應用22.5 mm直徑球頭的不銹鋼假體，解決了假體磨損和假體固定的問題，但術后存在關節(jié)活動度差、穩(wěn)定性不足的缺點，并發(fā)癥相對較多[8]。

近年來隨著高交聯(lián)聚乙烯材料和陶瓷假體材料的出現(xiàn)，臨床上開始嘗試應用大直徑球頭的髖關節(jié)假體，由早期28 mm發(fā)展到后來的32、36 mm，甚至更大直徑。隨著球頭直徑的增加,頭/頸直徑比也相應增大，頸與臼發(fā)生撞擊前的關節(jié)活動范圍增加。由于脫位的發(fā)生需要球頭移動相當于髖臼內(nèi)半徑的距離（“跳脫距離”），而球頭直徑的增加相對延長了“跳脫距離”,因而阻止了脫位的發(fā)生，關節(jié)更趨穩(wěn)定[9]；與此同時，球頭直徑增大后關節(jié)周圍軟組織獲得更好的包容性及張力，其限制球頭脫位的能力得到提高，進一步加強了關節(jié)的穩(wěn)定性，增加了活動度[10]。諸多臨床報道結果證實，應用大直徑球頭假體在一定程度上彌補了小直徑球頭假體的設計缺陷[4,11-12]；本研究結果亦顯示，大直徑球頭組患者術后假體脫位率更低，Harris評分優(yōu)良率相對更高，足見此類假體在保持髖關節(jié)穩(wěn)定性及活動度方面的優(yōu)勢。

表2 兩組全髖關節(jié)置換術后隨訪結果比較

3.2 THA應用大直徑球頭假體的劣勢

大直徑球頭假體也存在一定不足，其材料缺陷、較高的磨損率及翻修率一直頗受詬病。但近年來隨著材料學的發(fā)展以及關節(jié)外科技術的不斷進步，假體設計日臻完美，大直徑球頭假體的磨損問題得到極大改善，頭徑大小與磨損關系的研究也有了新的進展。最近的一些研究報道顯示，大直徑球頭已不再是關節(jié)假體磨損、骨溶解的風險因素，假體周圍骨溶解與球頭假體直徑的大小并無相關性[13-15]。本研究結果亦顯示，大直徑球頭組翻修、假體松動及骨溶解發(fā)生率與小直徑球頭組并無明顯統(tǒng)計學差異，今后將進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以便更深入地進行觀察和分析。

與小直徑球頭相比，使用大直徑球頭假體還存在術中復位難度較大的問題；出于微創(chuàng)考慮，手術切口的進一步縮小，更是增加了復位難度。而復位時的過度牽拉易加重膝關節(jié)周圍軟組織損傷或原有膝關節(jié)病變，導致術后膝關節(jié)疼痛[5]。此外，大直徑球頭假體本身更易刺激前方軟組織，此類假體往往需匹配較大的髖臼假體，后者邊緣更易突出骨床，刺激前方的髂腰肌肌腱；應用大直徑球頭假體的患者其術后關節(jié)活動度也更大，進一步增加了髂腰肌肌腱受到刺激的幾率，進而導致腹股溝區(qū)疼痛[16-17]。本研究結果顯示，大直徑球頭組患者術后膝關節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛VAS評分均明顯高于小直徑球頭組，盡管屬于輕度疼痛，但在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。

3.3 大直徑球頭假體的適用范圍

大直徑球頭假體適應范圍廣泛，除外展肌萎縮或功能缺陷患者外，無論是初次接受THA，還是初次THA后習慣性脫位需翻修手術的患者，亦或是對關節(jié)功能要求較高的年輕人群、伴有精神障礙的老年患者、強直性脊柱炎所致髖關節(jié)骨關節(jié)炎及髖關節(jié)發(fā)育不良患者，均可首先考慮使用大直徑球頭假體。對于骨缺損面積較大或多次翻修的病例,大直徑股骨頭假體增大了髖臼與骨盆的接觸面，分散了應力，有利于降低無菌性松動的發(fā)生率[18-19]，采用較大假體填充骨缺損亦可減少植骨量；大直徑股骨頭假體全髖系統(tǒng)在設計上也更接近于正常髖關節(jié)，有利于減少軟組織張力及股骨干與骨盆之間的碰撞[20]。

盡管大直徑球頭假體適用范圍廣，在降低假體脫位率方面也有較大優(yōu)勢，但初次人工THA術中并非球頭直徑越大，療效越好[21]，我們的比較研究結果也證實了這一點。因此，臨床上不應單純?yōu)樵鰪娂袤w穩(wěn)定性而使用大直徑球頭假體，額外增加髖臼假體直徑，增大髖臼部位磨銼的骨量；使用大直徑球頭假體對手術暴露范圍和復位操作技術也有更高要求；對于外展肌萎縮或功能缺陷、髖臼發(fā)育正常但偏小等情況，術中亦應根據(jù)關節(jié)的肌力平衡及穩(wěn)定原則，選擇大小匹配的球頭假體。

總之，大直徑球頭人工髖關節(jié)假體提高THA術后穩(wěn)定性的效果是值得肯定的，但膝關節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛問題需引起關節(jié)外科醫(yī)生的重視，臨床上應避免盲目選擇過大直徑的球頭假體。