◎周全德 馮慶林

當前我國倡導的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務模式既符合國民養(yǎng)老現(xiàn)實需求，又有助于完善國家基本養(yǎng)老服務體系建設，堪稱社會基本民生建設方面的一大創(chuàng)新。中共中央在《關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中明確提出“建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結(jié)合，探索建立長期護理保險制度?！痹邳h和政府高度重視“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合頂層設計與基層實踐的有機銜接這一社會背景下，筆者考察欠發(fā)達地區(qū)在這方面的實踐探索，分析其在“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務模式創(chuàng)新中出現(xiàn)的問題，并且探討如何進一步在這類地區(qū)推進“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務。

實踐探索

第五次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，欠發(fā)達地區(qū)老齡化程度不斷提高，其老年人口呈現(xiàn)高齡化、慢病化和失能化等特征。努力探索“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合新模式，既是對當下欠發(fā)達地區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療現(xiàn)實需求的積極回應，也是對探索“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務實現(xiàn)路徑的有益嘗試。近年來，欠發(fā)達地區(qū)在以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的多層次養(yǎng)老服務體系中引入醫(yī)療衛(wèi)生服務，其具體做法和舉措多種多樣。

1.科學規(guī)劃

一些欠發(fā)達省份如河南、湖北、湖南、山西、安徽和江西等，陸續(xù)出臺關于推進“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合實施的指導意見。在已出臺的這類文件中，確立“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的核心理念是公平合理配置社會資源以提高為老服務質(zhì)量水平，明確發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的基本思路是“政府主導、部門協(xié)作、市場運營、社會參與”，強調(diào)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的重點任務是在城鄉(xiāng)社區(qū)大力發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)”型護理院或“醫(yī)護”型養(yǎng)老服務中心，提倡“統(tǒng)籌規(guī)劃、分類服務、扎根基層、靈活多樣”的發(fā)展方式，制訂特惠與普惠兼顧及社會效益與經(jīng)濟效益互補的操作原則，出臺鼓勵和支持社會力量興辦“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合機構(gòu)的優(yōu)惠政策等。

2.積極探索

在鮮活的實踐中涌現(xiàn)出一批可資借鑒的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合先進典型。其中有長沙市康乃馨護理院，武漢市常青街社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復養(yǎng)老院，太原市源緣圓老年公寓與太原市二院聯(lián)手建立的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合示范基地，合肥市廬陽區(qū)樂年長者之家養(yǎng)老院與合肥市一院聯(lián)建的“醫(yī)養(yǎng)”聯(lián)合體，鄭州市九院與愛馨養(yǎng)老集團聯(lián)手創(chuàng)辦的專業(yè)醫(yī)護醫(yī)院，民資興辦的江西省中護老年病醫(yī)院等。

3.漸成氣候

初步形成具有欠發(fā)達地區(qū)特色的 “醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務典型模式。如湖南倡導“以醫(yī)助養(yǎng)”“以養(yǎng)帶醫(yī)”，初步探索出以居家、社區(qū)、機構(gòu)三個層次“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的機構(gòu)融合型、社區(qū)嵌入型和居家服務型模式；湖北堅持“主動作為、統(tǒng)籌發(fā)展、因地制宜、個性探索、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、外包服務”，形成了咸寧市蒲紡集團的因地制宜模式；江西將醫(yī)療設施與養(yǎng)老服務平臺有機結(jié)合，形成了南昌“永康”的專業(yè)化醫(yī)護與親情式照料的有機融合模式、贛州“添力”的“寓醫(yī)于養(yǎng)、健康療養(yǎng)”模式；安徽重視機構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老互動層面的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合，形成了池州東至的“以養(yǎng)為主、以醫(yī)為輔、以醫(yī)促養(yǎng)、寓養(yǎng)于醫(yī)”的托管模式、蕪湖的“醫(yī)養(yǎng)”型護理與社區(qū)智能化有機結(jié)合的智慧養(yǎng)老模式。

4.創(chuàng)新發(fā)展

創(chuàng)造了具有欠發(fā)達地區(qū)特色的推進“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的成功范例。其中，有一家醫(yī)療機構(gòu)與多家養(yǎng)老機構(gòu)合作的“一醫(yī)多養(yǎng)”范例，有多家醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)辦醫(yī)護型養(yǎng)老院提高為老服務質(zhì)量的“多醫(yī)一養(yǎng)”范例，有社會力量以外包服務與內(nèi)部照護相結(jié)合形式興辦醫(yī)護型養(yǎng)老院的“義利統(tǒng)一”范例，有政府授權(quán)以建設“醫(yī)養(yǎng)”聯(lián)合體的形式推動為老服務向機構(gòu)、社區(qū)和家庭延伸的共建共享范例，有社區(qū)醫(yī)療與居家養(yǎng)老無縫對接、依靠社區(qū)服務網(wǎng)絡在居家養(yǎng)老中引入家庭醫(yī)生的“醫(yī)養(yǎng)”聯(lián)動范例等。

問題分析

1.“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的序列尚未形成

目前，欠發(fā)達地區(qū)對“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的實踐探索普遍缺乏正確理念指導下的科學謀劃，這就容易產(chǎn)生拘泥于現(xiàn)有經(jīng)驗或盲目仿效外地經(jīng)驗的局限性。其主要癥結(jié)是對“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合養(yǎng)老群體的服務需求缺乏分類，尚未細分“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的市場需求，同時對“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的可用社會資源缺乏全面深入的了解。這也必然導致“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務政策的頂層設計與基層實踐之間銜接不力，服務供給內(nèi)容單一化和服務項目千篇一律，“醫(yī)”與“養(yǎng)”雙向互通和轉(zhuǎn)介的互補型為老服務供給序列無法形成。

2.“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的部門壁壘尚存

當前社會養(yǎng)老服務中存在的民政、衛(wèi)生和人保三部門政策碎片化、管理部門化與資源分散化等現(xiàn)象，直接導致在養(yǎng)老服務供給中跨部門協(xié)作遇阻，難以實現(xiàn)資源的有效整合，而這就必然導致“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的支付保障體系缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃，醫(yī)保支付方式與各梯度“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務難以實現(xiàn)有序?qū)印?/p>

3.“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務所需的人力資源匱乏

與發(fā)達地區(qū)相比，欠發(fā)達地區(qū)專業(yè)護理人員尤其是具有一專多能的復合型醫(yī)護人員嚴重缺乏，且年齡多半偏大，與伴隨老齡人口高齡化、慢病化、失能化程度加大帶來的旺盛現(xiàn)實服務需求，形成巨大反差。究其原因，一是醫(yī)護型大中專院校數(shù)量較少以及設置護理專業(yè)的院校規(guī)模更小，導致專業(yè)護理人員供不應求；二是護理工作人員物質(zhì)待遇較低及其社會榮譽感較弱，降低大中專畢業(yè)生的從業(yè)積極性；三是人力市場規(guī)則致使中高級專業(yè)醫(yī)護人員紛紛流向東部發(fā)達地區(qū)及其大城市。因此，人力資源匱乏是當前欠發(fā)達地區(qū)提高其“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務質(zhì)量水平的瓶頸。

4.政策不到位，尚未形成縱橫交錯、有機結(jié)合的社會政策支持體系

一些地方政府在制訂公共政策過程中未能根據(jù)老齡化情況提出適應現(xiàn)階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平、支持“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務模式創(chuàng)新的適宜政策及實施策略，依然存在好大喜功、盲目跟進或封閉保守、消極應付的思想傾向，違背了頂層設計與基層實踐有效對接的初衷，不利于“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的健康長足發(fā)展。究其思想根源均與對發(fā)展理念認知存在偏頗有關。

創(chuàng)新發(fā)展的思考

“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務創(chuàng)新發(fā)展的目標指向是“三位一體”，即有效解決入住養(yǎng)老機構(gòu)老人的醫(yī)療需求、妥善解決醫(yī)院出院老人在回歸社區(qū)過渡期的臨床護理需求、基本滿足社區(qū)居家養(yǎng)老對養(yǎng)老醫(yī)療服務的迫切要求。為了圓滿完成這種“三位一體”的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合基本任務，欠發(fā)達地區(qū)亟待出臺具有較強針對性、可行性、實效性與前瞻性的政策措施，推動“醫(yī)養(yǎng)”融合發(fā)展，促進各種“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務新型模式脫穎而出。

1.以服務評估為基礎，明確“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的分類服務對象

以服務評估為基礎，明確“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的分類服務對象。目前，欠發(fā)達地區(qū)對“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的分類主要從人口的自然生理屬性劃分，據(jù)此分為殘障老人、孤寡老人、失能、半失能老人、高齡老人和年輕老人等，而較少考慮社會變遷和家庭變革等因素對老人群體的影響和作用，如貧富差別、獨生子女與非獨生子女的差別、空巢與非空巢及留守與隨遷的差別等。實際上，這些因素對“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務在客觀上已經(jīng)產(chǎn)生了較大影響，在分類時需要加以適當考慮。

2.以整合資源為目標，創(chuàng)造“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的實現(xiàn)方式及途徑

（1）在確定“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的方式及途徑時應當防止兩種傾向，即盲目上馬和踟躕不前。對于看準了的事，如家庭醫(yī)生契約服務、“醫(yī)?！辟M用合理支付護理費用等，理應大膽去做，同時，應將創(chuàng)新與因地制宜相結(jié)合，確保兜底普惠服務與重點特惠服務兩不誤。

（2）夯實基層“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務基礎，注重社區(qū)衛(wèi)生服務中心和養(yǎng)老服務中心的建設及其融合發(fā)展，推進“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務社區(qū)及家庭全覆蓋。

（3）鼓勵大中型養(yǎng)老機構(gòu)與中高級醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，近距離規(guī)劃，實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務向周邊社區(qū)和家庭的深層滲透。

（4）運用科技、人文等多種手段及載體，創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務方式及豐富為老服務內(nèi)容，使其既能適應規(guī)?；⑦B鎖化的市場運作需要，又能滿足家庭化、小型化的公眾個人需求。

3.統(tǒng)籌協(xié)作，把握“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的工作重心

（1）在有關政策積極引導下，統(tǒng)籌基本養(yǎng)老服務、基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療保險以及商業(yè)保險等多方資源，厘清合作的重點，破解制度藩籬，形成有利于“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務順暢、便捷、高效發(fā)展的協(xié)同機制。

（2）在政府主導下，協(xié)調(diào)企事業(yè)單位、公立機構(gòu)、民辦機構(gòu)和社區(qū)機構(gòu)等社會各方面力量，通過共建共享形成“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的合力，解決封閉分割、劣質(zhì)低效等棘手問題。

（3）按照社會建設的原則和方式，運用社會政策調(diào)控這一手段，公平合理地平衡“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務資源在各地的配置。在資源配置中，有關方面理應考慮縮小和消除區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的差異乃至階層之間、族群之間的差異，使之大體上達致公平合理。

4.以創(chuàng)新創(chuàng)制為手段，找準“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的推進方向

（1）揚長補短、挖潛增能，欠發(fā)達地區(qū)應以居家養(yǎng)護型的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為基礎，社區(qū)嵌入型的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為主導，機構(gòu)轉(zhuǎn)型重組的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為支撐，推進“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務創(chuàng)新發(fā)展。

（2）立足當前、排憂解難。針對欠發(fā)達地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合資源比較欠缺的現(xiàn)狀，集中和盤活有限的優(yōu)良資源，重點呵護高齡、殘障、失能、半失能及經(jīng)濟特困等老人群體，優(yōu)先解決他們的醫(yī)療、護理、康復和照料等家庭和社會難題。

（3）著眼未來、預防為主，關注“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的潛在目標對象?？陀^地看，盡管健康養(yǎng)老已漸成趨勢和潮流，但仍有為數(shù)眾多的老齡人由于種種原因而不能接受。因此，欠發(fā)達地區(qū)應未雨綢繆，采取前瞻性應對方略，為呵護那些將來有可能葉落歸根、重返家園的“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合為老服務的潛在目標對象，積極創(chuàng)造便利條件。

（4）鑒于目前欠發(fā)達地區(qū)中低收入者依然甚多，在出臺各種發(fā)展規(guī)劃及政策措施時，應認真考慮和充分顧及大多數(shù)人的利益和需求，切忌棄“眾”就“輕”或厚“金”薄“土”。