張 祎 董 毅* 宋長滿

（大連大學新華醫(yī)院肛腸科，遼寧 大連 116021）

馬蹄形肛瘺是肛腸外科常見疑難病之一。后位馬蹄形肛瘺屬于復雜性肛瘺，瘺道向肛門兩側呈環(huán)狀走行形似馬蹄，故稱為馬蹄形肛瘺[1]。典型的馬蹄形肛痿，位置在肛提肌以下，其起源雖然來自肛門6點位感染的肛隱窩，但是瘺道往往向頭側深部蔓延置肛門后深間隙，炎癥呈環(huán)形向兩側坐骨直腸窩蔓延，形成馬蹄形。肛門后深間隙的解剖特點及馬蹄形肛瘺的病理解剖限制了這一區(qū)域的術后切口愈合效果，肛門后深間隙本身就是一個較難識別及暴露的區(qū)域。同樣因為肛門后深間隙的特殊解剖學結構，導致了術后的后正中切口的愈合也是困難的，經常會出現(xiàn)術后切口假性愈合，導致殘腔出現(xiàn)或形成膿腫[2]。2011年11月至2017年10月，我們用甲字提毒粉藥條脫管法配合切開對口引流術（Hanley手術）治療后位馬蹄形肛瘺78例收到滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準：參照肛瘺臨床診治指南（2006版）[3]擬定，①反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱；②局部檢查視診見肛周單側或兩側有兩個以上的外口，觸診可捫及外口之間有條索狀物相連并延伸至截石位6點，肛管直腸環(huán)后半圈多變硬失去彈性，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量膿性分泌物外溢；③使用探針或，亞甲藍瘺管染色或肛周MRI、X線瘺道造影、直腸腔內超聲等特殊檢查證實，瘺管主管在肛提肌以上環(huán)形或半環(huán)形圍繞肛管，內口在截石位6點。

1.2 納入病例標準：①內口在截石位6點的后馬蹄形肛瘺者；②不合并有其他類型的肛周疾?。ㄈ绺丿?、混合痔嵌頓、炎性外痔、骶尾部囊腫、骶髂部結核、肛門直腸腫瘤等）③心、肝、腎功能正常且不合并有糖尿病、高血壓等慢性疾病者；④孕婦或哺乳期婦女除外，⑤年齡在18～70歲。

1.3 病例分組：本研究經我院倫理委員會批準，所有患者全部簽署知情同意書。將符合診斷標準及納入病例標準的78例住院病例，以密封信封進行隨機分層抽樣，分為治療組和對照組。治療組39例，男21例，女18例；年齡21～67歲，平均（43.1±17.1）歲；病程1.5～9年，平均（3.6±3.2）年；外口2～4個，平均（2.5±0.5）個，單側24例，雙側15例。對照組39例，男20例，女19例；年齡24～66歲，平均（42.4±13.5）歲；病程1.0～10年，平均（4.9±3.1）年；外口2～5個，平均（2.6±0.4）個、單側26例，雙測13例。兩組年齡、性別構成、職業(yè)、病程等資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 治療方法。治療組（中藥甲字提毒粉藥條換藥配合Hanley術組）：①患者腰硬膜外麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，碘伏消毒肛管直腸下段，采用視、觸、牽拉、亞甲藍染色及探針等方法結合術前輔助檢查確定內口位置和瘺管走行，在內口周圍作一內窄外寬的切口，切口深至切斷6點內括約肌，切開肛門后間隙；②處理膿腔、瘺管和外口：同時在支管外口作一放射狀切口，兩切口之間做對口引流，刮勺搔刮膿腔、瘺管，清除瘢痕組織，瘺管不切開，用刮勺搔刮瘺管內壞死組織及肉芽等瘺管壁，然后以雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔和瘺管，③甲字提毒粉的制備，取什凈輕粉31.25 g、京紅粉31.25 g、朱砂9.38 g、血竭12.5 g、琥珀9.38 g、冰片6.25 g、麝香1.56 g，以上七味藥，分別研磨至極細粉，再混合配研成極細粉，混合均勻，過篩，將研磨后的藥粉均勻置入凡士林紗布條即可備用，術中根據(jù)瘺管的長短和大小將甲字提毒粉紗條剪成所需要的大小和長短，然后外層包裹單層的凡士林紗條，紗條的兩端以7號絲線結扎固定即為甲字提毒粉藥條，手術時以甲字提毒粉藥條從肛瘺外口或后正中切口旁塞入瘺管和膿腔，藥條兩端及7號絲線頭分別顯露于外口外和后正中切口旁，以便術后換藥時更換藥條，注意藥條避免接觸周圍皮膚或切口內組織，內口藥條一般與后正中切口旁平齊為宜，外蓋無菌紗布保護皮膚和切口創(chuàng)面組織；④查無活動性出血，以無菌紗布填塞后正中切口和后正中旁藥條端，局部加壓包扎。⑤術后24 h更換甲字提毒粉藥條。換藥時將外口端暴露的藥條和7號絲線與用于更換的甲字提毒粉藥條和7號絲線端端連接，以達克羅寧膠漿潤滑后，以止血鉗緩慢地從后正中切口旁或外口牽拉，隨著舊藥條的拉出將新藥條拉入瘺管和膿腔，其余切口以碘伏消毒后以無菌紗布包扎。同法每24 h換藥一次至臨床愈合。對照組：①、②步同治療組，6點肛門外括約肌深部及恥骨直腸肌的高危瘺管予以掛線治療。③將凡士林紗條從外口或后正中切口塞人瘺管和膿腔，④術區(qū)充分止血，以凡士林紗條填塞后正中切口，無菌紗布加壓包扎。⑤術后24 h更換凡士林紗條，術后每日以凡士林紗條換藥至臨床愈合。

1.4.2 療效判定：觀察兩組病例術后情況并進行評分。觀察指標包括：術后癥狀、體征、并發(fā)癥情況；兩組病例內、外口愈合時間。評分標準參照中醫(yī)癥狀記分法擬定[4]。見表l。

術后換藥安全監(jiān)測：每月定期監(jiān)測肝、腎功能，密切觀察毒，不良反應。

療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定[4]，臨床觀察時限為10周，出院后隨訪6～24個月。①臨床治愈：臨床癥狀消失。外口閉合，肛門鏡下見手術切口完全愈合，隨訪半年不復發(fā)，②顯效：臨床癥狀明顯減輕，外口愈合，肛門鏡下見手術切口基本愈合，10周以上繼續(xù)換藥能完全愈合；③好轉：臨床癥狀減輕、外口愈合，肛門鏡下見手術切口不完全愈合，10周以上繼續(xù)換藥仍不能完全愈合；④無效：臨床癥狀無改善，外口和內口經換藥均不愈合。

表1 術后癥狀、體征、并發(fā)癥評分標準[4]

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較：治療組39例，臨床治愈36例（92.31%），顯效l例（2.56%），有效l例（2.56%），無效1例（2.56%），總有效38例（97.44%）；對照組39例，臨床治愈30例（76.92%），顯效2例（5.13%），有效2例（5.13%），無效5例（12.82%），總有效34例（87.18%），治療組的臨床治愈率優(yōu)于對照組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2 治療組與對照組術后疼痛、瘙癢不適癥狀評分比較：對照組患者39例，疼痛評分（3.01±0.56），瘙癢評分（2.90±0.21）。治療組患者39例，疼痛評分（3.19±0.59），瘙癢評分（3.05±0.24）。治療組與對照組患者在術后疼痛與瘙癢不適癥狀評分對比無顯著差異性（P＞0.05）。

2.3 內外口愈合時間及安全性比較：治療組外口愈合時間平均（14.54±2.1）d，內口愈合時間平均（21.02±4.51）d，平均住院天數(shù)（16.62±2.3）d。對照組外口愈合時間平均（15.14±2.6）d，內口愈合時間平均（26.02±6.91）d，平均住院天數(shù)（22.03±3.6）d。內口愈合時間及平均住院天數(shù)治療組較對照組短，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

兩組病例未見肝腎功能損傷或不良反應。

3 討 論

此項研究的結果表明Hanley手術結合甲字提毒粉中藥紗條換藥相比較于單純改良Hanley手術，在臨床治愈率、術后切口愈合時間上具有明顯優(yōu)勢。雖然改良 Hanley術式在治療后馬蹄形肛瘺時具有肛門功能損傷小、復發(fā)率低、愈合時間短等優(yōu)點，但是僅僅解決了“內口存在”的難題。不可否認在臨床工作中經常會遇到多次手術不愈合、瘺管走行更為復雜的肛瘺患者。對于這類患者徹底清除感染源是治療成功與否的關鍵。甲字提毒粉中藥紗條換藥結合 Hanley手術的方法為難治性肛瘺的治療提供了新的思路和方法。在本項研究中治療組在保留 Hanley術式優(yōu)點的同時還具有中藥甲字提毒粉紗條換藥的3個特點：①甲字提毒粉可均勻滲入到膿腔、瘺管及其支管及毛細分支，發(fā)揮祛腐、提膿、拔管、生肌的作用，從而徹底清楚術后創(chuàng)面的殘余感染灶、壞死組織，最大程度的清除殘余側支瘺管、盲腔；②藥條質地柔軟，可與創(chuàng)面充分接觸，非常利于充分引流；③中藥紗條外裹凡士林紗條，即可達到緩釋藥效目的，結合達克羅寧膠漿外用可有效減輕換藥疼痛。

肛瘺是臨床常見的肛門直腸疾病之一，在我國肛瘺患者約占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，國外為8%～25%，而且以20～40歲青壯年為主[5]。由于后深間隙等解剖結構的存在決定了馬蹄形肛瘺具有位置高，管道彎曲、復雜，常有支管、深部存在死腔等特點。但是后位馬蹄形肛瘺和其他類型肛瘺一樣也是由肛腺感染所引起的，它的內口總是位于膀胱截石位6點肛竇附近，這是肛腺感染所決定的[6]。由于馬蹄形肛瘺的局部解剖的特殊性導致治愈率低、復發(fā)率高、肛門功能易受損傷。要提高治愈率、降低復發(fā)率，就要盡可能切除范圍大，進而影響肛門功能。為了保護肛門功能和避免肛門畸形，則不能完全切除病灶，導致復發(fā)率升高。找到正確的肛瘺內口及準確的找出瘺管所波及的病變走形范圍及其與肛門括約肌復合體之間的關系并徹底的清除肛瘺內口和肛瘺管是成功治療肛瘺的關鍵[7]。目前國內也大多采用切開掛線對口引流法治療后馬蹄形肛瘺，吳至久等[8]觀察60例后馬蹄形肛瘺術后愈合情況，結果顯示該手術可以更好的保護肛門限制功能；繆俊[9]采用主管切開掛線、側管對口引流法治療復雜性肛瘺，結果52例患者全部治愈，肛門限制功能良好，隨訪6～24個月，均未見復發(fā)。張理順[10]采用切開掛線對口引流治療高位后馬蹄形肛瘺80例，得出結論術后恢復快，疼痛程度輕，肛門功能保護良好。賈麗[11]等對傳統(tǒng)Hanley手術進行改良，以放射狀切開掛線對口引流術治療高位后馬蹄形肛瘺患者91例，一次手術治愈率達到97%。劉連成[12]等以切開掛線聯(lián)合改良造袋術治療馬蹄形肛瘺103例，其中治愈率達95.1%。以上文獻中的手術均是對傳統(tǒng)Hanley手術的改良，全都可以稱為改良Hanley手術，但是由于肛門周圍解剖結構的特殊性，仍然有很多患者肛瘺復發(fā)或治療無效。中藥甲字提毒粉紗條換藥結合Hanley手術是在西醫(yī)手術基礎之上結合了中藥的優(yōu)點，中西醫(yī)相互結合，相互彌補，共同作用，進而達到了更好的治療目的。

現(xiàn)代研究表明，甲字提毒粉含朱砂、什凈輕粉、京紅粉、血竭、琥珀、冰片、麝香等七位中藥材，具有化腐提毒，生肌長肉，消腫止痛等功效[13]。此藥目前是北京中醫(yī)醫(yī)院常用必備外用藥之一。對于本藥的配置，強調必須將諸藥研為細末，越細越好。甲子提毒粉藥條的使用對于充分發(fā)揮藥性極為有利。中醫(yī)學所謂的“提毒”，包含西醫(yī)所說的控制感染、抑制或殺滅細菌的作用，還包括化腐作用，對于炎癥性腐爛組織能夠液化清除，而對正常組織和新生的上皮組織卻無損害。使用此藥可以使突出表面的水腫肉芽組織液化，創(chuàng)面變平，易于愈合。其中朱砂的化學成分含粗制氧化汞，另含少量硫酸汞。藥理學研究顯示，朱砂可有效殺滅金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、乙型溶血性鏈球菌，效力比石碳酸高100倍。實驗表明甲字提毒粉中所含的通經活血的藥物，可促進和改善創(chuàng)面微循環(huán)、止痛，減少微血栓，增加創(chuàng)面血供，有利于創(chuàng)面愈合。由于上述作用，此藥對于慢性瘡買的愈合極為有利。肛瘺為多種細菌長期、慢性、反復感染，導致局部瘢痕增生，導致供血差。甲字提毒粉在殺菌同時，改善微循環(huán)促進創(chuàng)面愈合。綜合比較治療組和對照組，發(fā)現(xiàn)治療組患者的術后切口愈合時間明顯減少。Hanley手術解決了馬蹄形肛瘺“內口存在”的治療難題；中藥甲字提毒粉換藥解決了術后“瘺道引流不暢”的難題。兩種方法相互配合、優(yōu)勢互補，因此取得了滿意療效。

綜上所述，Hanley手術結合中藥甲字提毒粉紗條換藥治療后位馬蹄形肛瘺的臨床效果顯著，且術后恢復快、復發(fā)率低，且本項研究中的治療組手術方法并未將6點肛門外括約肌深部及恥骨直腸肌等關鍵性的肛門限制功能的肌肉掛線切斷，因此最大限度的保護了肛門的限制功能，臨床上值得推廣。當然由于早期條件限制，并未進行肛門直腸測壓等肛門功能的評估，日后可積累肛門直腸測壓等數(shù)據(jù)以進一步研究。中藥甲字提毒粉在肛腸外科的應用目前僅在少數(shù)幾家醫(yī)院得到使用，應進行積極推廣，進行多中心研究，以期總結具有臨床指導意義的經驗及教訓。