張 怡，李志敏，冉從梅，李啟琴，甘 露，蔣方蓉（重慶建設(shè)醫(yī)院護(hù)理部，重慶400050）

品管圈（QCC）是在自我組織、相互啟發(fā)下，靈活運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法，對自己工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持和改善的活動，在解決臨床工作流程中存在的問題，發(fā)揮著重要作用[1-2]。大輸液是指將配制好的藥液灌入大于50 mL輸液瓶或袋內(nèi)，加塞、加蓋、密封后用蒸氣熱壓滅菌而制備的滅菌注射劑[3]。大輸液作為補(bǔ)充容量和各種靜脈用藥物的溶媒，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的用藥安全[4]。2010年我國大輸液年產(chǎn)總量已超過百億瓶，人年均8瓶[5]。目前，藥品管理中存在的問題已不是簡單的護(hù)理工作質(zhì)量問題，其潛在的原因是護(hù)理事故、差錯或糾紛，過期藥品或保管不當(dāng)、效價降低的藥品一旦用于人體，重者危害生命，輕者侵害患者的健康[6]。大輸液的調(diào)配經(jīng)常都在治療室進(jìn)行，因此臨床科室儲備大量大輸液，存在的問題有大輸液未按儲藏要求儲存、未按規(guī)范放置、過期失效等[7-9]。為切實加強(qiáng)對大輸液的管理，2016年8月至2017年4月本院應(yīng)用品管圈進(jìn)行大輸液的管理，取得了較好的成效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 組建QCC活動小組，圈名為“全心圈”，小組成員共10人，分別來自質(zhì)量控制科、護(hù)理部、醫(yī)教科、藥劑科和臨床科室，形成了跨學(xué)科、跨專業(yè)的合作模式，其中初級職稱占20%，中級占60%，高級占20%。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 通過對醫(yī)院不良事件的回顧性分析，采用權(quán)重系數(shù)法，確定本次的主題是“降低大輸液管理不規(guī)范風(fēng)險”，通過QC STORY判定表，判定為問題解決性品管圈，衡量指標(biāo)：大輸液管理不規(guī)范風(fēng)險值=大輸液管理不規(guī)范次數(shù)∕大輸液管理總次數(shù)。

1.2.2 擬定活動計劃 按照品管圈的十大活動步驟，制作甘特圖，安排活動計劃。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 根據(jù)大輸液的運(yùn)轉(zhuǎn)流程制作流程圖，采用5W1H的方法，制作查檢表，使用“三現(xiàn)”原則收集資料，結(jié)合失效模式分析，制作柏拉圖，將大輸液使用不規(guī)范和臨床大輸液暫存不規(guī)范2項，列為改善重點。見圖1。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），分別計算出臨床大輸液使用不規(guī)范的目標(biāo)值為28.98%，改善幅度為33.74%，臨床大輸液暫存不規(guī)范的目標(biāo)值為13.56%，改善幅度為60.76%。

1.2.5 解析 針對大輸液使用不規(guī)范和暫存不規(guī)范的問題，從人、機(jī)、料、法4個方面進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖（圖2、3），通過圈員投票打分，分別圈選出要因，再制作查檢表，于2016年10月14－31日，對臨床科室進(jìn)行查檢，最終確認(rèn)存放柜難先進(jìn)先出、大輸液積壓過多、標(biāo)識方法未統(tǒng)一、標(biāo)識制度和流程不完善和護(hù)士查對制度執(zhí)行不到位5個真因。

1.2.6 制定對策 針對真因，全體圈員依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對策選定，有5分、可3分、差1分，根據(jù)80∕20定律，共圈選出4個對策群組。見表1。

1.2.7 對策實施 （1）由護(hù)理部牽頭，制定了《重慶建設(shè)醫(yī)院臨床大輸液管理辦法》，對大輸液的交接、存放、使用環(huán)節(jié)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，制定大輸液標(biāo)簽粘貼標(biāo)準(zhǔn)，對各臨床科室進(jìn)行千分制考核，將《辦法》內(nèi)容體現(xiàn)在新護(hù)士培訓(xùn)手冊內(nèi)，并對培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，為確?；颊甙踩繕?biāo)的實現(xiàn)，當(dāng)只有1名護(hù)士時，主動邀請患者或家屬參與查對，規(guī)范護(hù)理行為。（2）優(yōu)化大輸液發(fā)放模式，將大輸液由以前拆箱、分零、分科、裝箱發(fā)放，優(yōu)化為整件發(fā)放，零散補(bǔ)充的模式，并且由原來的每周發(fā)放3次，改為每天發(fā)放，減少了科室的庫存，遵循“先入先出”的原則，按失效日期先后順序取用，避免積壓過期[10]。（3）醫(yī)院擬定了《加強(qiáng)醫(yī)院靜脈輸液管理的通知》，對醫(yī)師進(jìn)行理論培訓(xùn)和考核，通過督查、處方點評、公示通報等方式，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，按需開藥，加強(qiáng)科室的一級質(zhì)控，將多余的大輸液退回藥劑科，不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（4）設(shè)計制作一個能實現(xiàn)先進(jìn)先出的大輸液存放柜，并獲得了國家專利，存放柜采用通道式設(shè)計，藥品只能從一個方向進(jìn)，另一個方向出，通過對護(hù)士取液的彎腰、下蹲、行走的頻次進(jìn)行統(tǒng)計，把用量最大的0.9%氯化鈉注射液100 mL和5%葡萄糖注射液100 mL，放在95～160 cm的最佳高度，采用不彎腰的高度，減少護(hù)士彎腰、下蹲、步行的時間，并對柜子設(shè)計了滑輪，可根據(jù)需要進(jìn)行移動。

圖2 大輸液臨床使用不規(guī)范的原因分析及要因確認(rèn)

圖3 大輸液臨床暫存不規(guī)范的原因分析及要因確認(rèn)

1.2.8 效果確認(rèn) 臨床大輸液使用不規(guī)范的目標(biāo)達(dá)成率為102.35%，進(jìn)步幅度為49.75%，臨床大輸液暫存不規(guī)范的目標(biāo)達(dá)成率為110.37%，進(jìn)步幅度為67.24%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過本次活動，臨床大輸液使用和占存不規(guī)范率由改善前的81.32%下降為改善后的70.79%。圈員的解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、積極性、品管手法的運(yùn)用和和諧度方面均有了較大的提高。見圖4。

圖4 全心圈活動前后雷達(dá)圖

表1 對策擬定

3 討 論

3.1 多學(xué)科合作模式，促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作 隨著多學(xué)科合作的廣泛開展，以外科醫(yī)生為主導(dǎo)的多模式醫(yī)療[11]，以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的多模式管理[12]和醫(yī)護(hù)一體模式[13]，促進(jìn)了多學(xué)科之間的協(xié)作和溝通，本次品管圈活動涉及了醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等科室，各個圈員發(fā)揮自己的專業(yè)特長，對大輸液交接、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，降低了大輸液管理的不規(guī)范率。

3.2 有效降低了大輸液不規(guī)范管理率 1969年美國的俄亥俄州州立醫(yī)院建立了世界上第一個靜脈藥物配置中心，1999年上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建成了我國第一個靜脈藥物配置中心。目前，已達(dá)到800余家醫(yī)院對大輸液進(jìn)行集中調(diào)配[14]。通過對大輸液的規(guī)范管理，對于患者而言，保障了患者安全；對于醫(yī)務(wù)人員而言，提高了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)效率和質(zhì)量；對于醫(yī)院而言，改進(jìn)了配藥流程，提高了醫(yī)院質(zhì)量，樹立了醫(yī)院的良好社會形象。

3.3 提升了護(hù)士的安全防范意識 完善臨床科室大輸液的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，通過細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了臨床護(hù)理人員對大輸液管理的安全意識，各個環(huán)節(jié)職責(zé)分明，責(zé)任到位，管理制度得到落實，降低了靜脈滴注的風(fēng)險，提高了患者用藥的安全性。

3.4 本圈的不足之處 在進(jìn)行對策擬定時，護(hù)理人員應(yīng)多站在全院的角度去擬定對策，換位思考，并多考慮操作者的實際能力，對策要切實可行，在進(jìn)行效果確認(rèn)時，未定期抽樣查檢，數(shù)據(jù)分布不夠科學(xué)。

總之，QCC在醫(yī)院管理中的應(yīng)用越來越廣泛，作為臨床工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要工具，本期活動通過加強(qiáng)培訓(xùn)、擬定制度、改善流程等方法，達(dá)到了降低大輸液管理不規(guī)范的目的。