黃愛知，陸艷蘭，黎 絢

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)，廣西 南寧 530021)

ICU昏迷患者因病情危重，不能正常經(jīng)口進(jìn)食，而留置胃管進(jìn)行腸外營養(yǎng)不僅能滿足患者的能量需要，同時(shí)根據(jù)患者病情需要，進(jìn)行胃腸減壓[1]。但昏迷患者由于長(zhǎng)期臥床，吞咽功能減退，甚至喪失，不能很好配合插管，按常規(guī)方法插胃管容易失敗，成功率低。我科應(yīng)用可視喉鏡直視咽喉部下進(jìn)行插胃管，胃管在咽喉部對(duì)準(zhǔn)食道開口置管，成功率高，所需的時(shí)間少，對(duì)咽喉部刺激損傷小。所以昏迷患者應(yīng)用可視喉鏡直視下插胃管術(shù)是值得臨床推廣使用的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取我院2016年3月～2017年12月收治我科需留置胃管的昏迷患者78例為研究對(duì)象。其中，男45例，女33例，年齡24～92歲，平均年齡（56.5±11.6）歲；體重40～86Kg，平均（56.4±8.8）Kg。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中的患者年齡、性別、體重，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 可視喉鏡下行胃管插管

實(shí)驗(yàn)組在可視喉鏡下行胃管插管（1）操作前：評(píng)估患者無留置胃管禁忌癥，準(zhǔn)備用物可視喉鏡、胃管、潤滑劑等；（2）操作：潤滑胃管前端備用，經(jīng)口腔放人可視喉鏡；鏡片鉤起舌體，慢慢插入咽喉；觀察可視喉鏡屏幕，如果在咽喉部看見有分泌物先吸干凈；當(dāng)在可視喉鏡屏幕看到食道開口，固定可視喉鏡片在咽喉部位置；將準(zhǔn)備好的胃管，從一側(cè)鼻腔慢慢送入，胃管到達(dá)咽喉部時(shí)，輕輕旋轉(zhuǎn)胃管末端，使胃管前端對(duì)準(zhǔn)食道開口，將胃管送入食道腔內(nèi)；（3）操作后：確定胃管在胃內(nèi)，固定胃管。

1.2.2 常規(guī)胃管插管

對(duì)照組采用常規(guī)胃管插管方法，（1）操作前：常規(guī)評(píng)估患者，準(zhǔn)備好用物；（2）操作：潤滑胃管前端備用，從一側(cè)鼻腔慢慢插入胃管；到達(dá)咽喉腔盲探食道開口插胃管，當(dāng)出現(xiàn)落空感后向前繼續(xù)推送胃管至胃內(nèi)；當(dāng)插胃管成功后，（3）操作后：確定胃管在胃內(nèi)，固定胃管。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 一次置胃管成功率：一次插入胃管至胃內(nèi)，過程順利，胃管在咽喉部無重復(fù)往返動(dòng)作。

1.2.3.2 置胃管成功需要時(shí)間：潤滑好胃管后開始記時(shí)，固定好胃管結(jié)束。

1.2.3.3置管中并發(fā)癥觀察：誤插入氣管、嗆咳，咽喉部損傷，出血，水腫，惡心、嘔吐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS16.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s描述，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組昏迷患者插管耗時(shí)、一次成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05）

實(shí)驗(yàn)組耗時(shí)（6.3±2.4）min，對(duì)照組耗時(shí)（14.7±6.6）min，實(shí)驗(yàn)組耗時(shí)短于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組一次插管成功率89.7%，對(duì)照組一次插管成功率15.4%。見表1

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組昏迷患者插胃管情況

2.2 兩組患者胃管插管并發(fā)癥發(fā)生情況

見表2；實(shí)驗(yàn)組胃管插管并發(fā)癥，如誤插、咽喉部損傷、出血、咽喉部水腫、惡心和嘔吐發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

3.1 可視喉鏡插管耗時(shí)短，一次成功率高

ICU中昏迷患者均需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持或胃腸減壓，由于患者昏迷，導(dǎo)致吞咽功能喪失，不能配合護(hù)理人員順利插進(jìn)胃管，有文獻(xiàn)[1]表明因吞咽反射遲鈍或消失、不配合等增加置管困難或置管失敗幾率，而ICU昏迷患者部分有氣管內(nèi)插入氣管導(dǎo)管，在咽喉部壓迫食道及食道開口，使食道開口變形，更增加了盲探插胃管術(shù)的難度。所以對(duì)照組插胃管所耗時(shí)間過長(zhǎng)，一次插管成功率低，在咽喉部反復(fù)試探性盲插，導(dǎo)致誤插胃管發(fā)生率高，對(duì)咽喉部損傷高。在對(duì)照組中有2例插胃管失敗，皆有上述原因，最終通過應(yīng)用可視喉鏡才將胃管成功插入。而實(shí)驗(yàn)組在可視喉鏡引導(dǎo)下，在喉鏡屏幕上清楚看到食道開口位置，輕輕調(diào)整胃管前端與食道開口對(duì)準(zhǔn)，或用插管鉗協(xié)助胃管前端與食道開口對(duì)準(zhǔn)，便順利將胃管插入胃內(nèi)。從實(shí)驗(yàn)組對(duì)昏迷患者插胃管一次性成功率達(dá)89.7%，成功率達(dá)100%，插管耗時(shí)(6.3±2.4)min可以看到，應(yīng)用可視喉鏡插胃管，胃管與食道開口對(duì)位準(zhǔn)確，重復(fù)插胃管次數(shù)少，實(shí)驗(yàn)組插胃管成功率高，并且插胃管時(shí)間短。與吳榮惠等[2]報(bào)道應(yīng)用可視喉鏡為昏迷患者插胃管提高了插管成功率相同，同時(shí)也擴(kuò)大了可視喉鏡在ICU護(hù)理操作的應(yīng)用范圍?？梢暫礴R引導(dǎo)下為ICU昏迷患者插胃管帶來很大方便，即提高了護(hù)理人員的工作效率和質(zhì)量，又減少了病人的痛苦。

表2 兩組患者胃管插管并發(fā)癥發(fā)生情況

3.2 可視喉鏡插管患者并發(fā)癥發(fā)生率低

留置胃管是為ICU昏迷患者提供營養(yǎng)支持的渠道，是ICU護(hù)理工作中經(jīng)常出現(xiàn)的操作，而患者昏迷，不能配合增加了插胃管的難度，對(duì)照組由于用胃管前端盲探食道開口，胃管難以一次性置入胃內(nèi)，易在口腔、咽喉部盤曲、打折，反復(fù)試探性插胃管，對(duì)咽喉部造成損傷、出血、水腫、惡心、嘔吐較多，同時(shí)嗆咳、誤插入氣管機(jī)會(huì)也較多。而實(shí)驗(yàn)組由于在可視喉鏡直視下胃管對(duì)準(zhǔn)食道開口插人，誤插、咽喉部損傷機(jī)會(huì)極少，且患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，痛苦和不適感減少[3]。為了提高插胃管成功率，減少插胃管的損傷，昏迷患者可采用可視喉鏡引導(dǎo)下插胃管。

3.3 可視喉鏡能充分暴露咽喉視野，能清晰的暴露聲門及食管入口，防止因?yàn)榉磸?fù)盲插，對(duì)患者產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致炎癥。要熟練可視喉鏡操作，喉腔入口附近找尋食道開口可向咽喉部及咽喉壁輕輕擠壓，使食道開口暴露出來[4]，喉鏡片轉(zhuǎn)動(dòng)角度不要太大，避免牽拉。在明視條件下吸引口咽部和氣道的分泌物，防止出現(xiàn)誤吸?？梢暫礴R對(duì)患者體位無要求，比較適用于不能擺放頭位者。在操作中要注意，對(duì)牙關(guān)緊閉、張口困難的患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，不能強(qiáng)行的置入喉鏡[5]。在操作過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時(shí)清理口咽和氣道的分泌物，使觀察效果得到有效保證。

結(jié)果表明 ICU昏迷患者插胃管術(shù)選用可視喉鏡直視下插胃管方法可行，需時(shí)較少，成功率高，損傷小，尤其對(duì)插胃管困難者是較為理想方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。