王學(xué)武，李慶新

中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院胸外科，蘭州 730000

上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma, ES-H)是一種血管源性腫瘤，又稱假肌源性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(pseudomyogenic hemangioendothelioma, PH)，是上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(epithelioid heman-gioendothelioma, EH)的亞型[1]。ES-H多發(fā)于青年人，男性多于女性，可多灶性出現(xiàn)。主要見于肢體淺表或深部軟組織，少數(shù)可發(fā)生于肺、胸膜、淋巴結(jié)等，主要由邊界不清的結(jié)節(jié)及含有嗜酸性粒細(xì)胞的上皮樣細(xì)胞束組成[2]。我科近期收治1例原發(fā)于縱隔的ES-H患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病 史 患者，男性，51歲，已婚，因“咳嗽、咽部不適3個月”于2016年6月22日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咽部不適癥狀，活動后略感胸悶、氣短，休息時緩解。無發(fā)熱、乏力、胸痛、咯血等不適癥狀。行胸片檢查示：右上縱隔占位，壓迫主支氣管。遂以“縱隔腫瘤(右)診斷”收入我科。患者自患病以來精神、飲食及夜間睡眠良好，近期體質(zhì)量無明顯增減。無特殊既往及個人病史。

1.2 體格檢查 體溫36.6℃，脈搏72次/min，呼吸16次/min，血壓109/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。胸廓對稱無畸形，胸式呼吸運動正常，胸壁和肋骨無壓痛，胸骨無叩痛，雙側(cè)呼吸動度對稱，觸覺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診音清，兩側(cè)對稱，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音和胸膜摩擦音。心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音和雜音。

1.3 CT檢查 CT(圖1)示：右肺上葉后段胸膜下可見軟組織結(jié)節(jié)影，其內(nèi)小空洞，周圍型肺癌可能性大；右上縱隔巨大軟組織腫塊，考慮為增大的淋巴結(jié)融合，轉(zhuǎn)移瘤可能性大，上腔靜脈、食管及氣管受壓、移位變形；肝右葉后葉脂肪瘤；右側(cè)胸腔少量積液。

圖1 患者胸部CT檢查結(jié)果

A：冠狀位右上縱隔可見不規(guī)則軟組織影，大小約8.6 cm×9.4 cm，氣管受壓向左移位；B：右側(cè)縱隔腫物，位置接近右側(cè)胸頂；C：腫物巨大，密度不均，氣管、食管受壓；D：腫物邊界尚清，氣管、上腔靜脈、食管明顯受壓，移位變形；E：腫物內(nèi)未見明顯血管增強

1.4 手術(shù)治療 行開胸探查、縱隔腫瘤切除、肺楔形切除術(shù)。術(shù)中探查可見：右前縱隔可見未退化胸腺組織，右前上縱隔可見一10 cm×10 cm占位性病變，瘤體與上腔靜脈、右無名靜脈、氣管、食管界限緊密。右肺上葉后段可見一大小約1 cm×1 cm腫物。

1.5 病理結(jié)果 (縱隔)惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)改變結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，符合ES-H，淋巴結(jié)未見瘤轉(zhuǎn)移(0/3)，其中第2組淋巴結(jié)(0/2)，第4組淋巴結(jié)(0/1)。(右肺上葉)肺組織慢性炎癥伴實變；(胸腺)胸腺組織萎縮，形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。顯微鏡下(圖2)見：瘤組織呈巢片狀、梁索狀分布，部分細(xì)胞胞漿嗜酸性，部分瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)形成微小的漿內(nèi)管腔，其中偶見紅細(xì)胞，部分區(qū)域壞死。免疫組化結(jié)果(圖3)：嗜鉻粒蛋白A(CgA)(-)，CD56(++)，突觸素(Syn)(-)，S100(-)，Melan-A(-)，HMB45(-)，CD99(-)，淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(LCA)散在(+)，CD138(-)，CD38(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，MUM1(-)，Lambda(-)，Kappa散在(+)，CD30(-)，廣譜角蛋白(CKP)少量散在(+)，癌胚抗原(CEA)(-)，降鈣素(CT)(-)，Myoglobin(-)，MyoD1(-)，CD31(+)，CD34(-)，D2-40(-)，上皮膜抗原(EMA)(++)，Desmin(-)，F(xiàn)Ⅷ-RAg(-)，Ki67>30%。

圖2 瘤組織蘇木精-伊紅(H-E)染色

A：可見瘤組織呈巢片狀、梁索狀分布，部分細(xì)胞胞漿嗜酸性；B：可見部分瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)形成微小的漿內(nèi)管腔，其中偶見紅細(xì)胞，部分區(qū)域壞死.Original magnification：×100(A)，×200(B)

1.6 隨 訪 分別于2016年8月8日、2016年9月13日常規(guī)行術(shù)后TP方案化療2次；2016年10月11日于我院復(fù)查，提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行局部DT 800 cGy/4次放療；2017年3月29日復(fù)查出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，行射波刀治療；2017年8月3日復(fù)查出現(xiàn)肺部、胸膜、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，再次行射波刀治療；2017年10月26日患者因惡病質(zhì)、癌性疼痛、全身轉(zhuǎn)移去世。

圖3 免疫組化結(jié)果

A：CD31表達(dá)陽性；B：CD34表達(dá)陰性；C：Desmin表達(dá)陰性；D：EMA表達(dá)強陽性；E：FⅧ-RAg表達(dá)陰性；F：Ki67>30% .Original magnification：×100

2 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平進(jìn)步，ES-H逐漸進(jìn)入我們的視野，從最初Billings等[1]報道的7例病例到如今80余例[1-2,4-6,11]。ES-H是EH的一個特殊亞型，其鏡下結(jié)構(gòu)與上皮樣肉瘤相似。從Billings等[1]報道的病例中可以看出病變好發(fā)于年輕男性的四肢，表現(xiàn)為淺部或深部腫塊，亦存在多灶性病變。Hornick等[2]報道了50例病例，病理檢查可見腫瘤由邊界不清的結(jié)節(jié)及含有嗜酸性粒細(xì)胞的上皮樣細(xì)胞束組成，核輕度異型，分裂像不明顯，免疫組化顯示CD31和 Fli-1陽性，肌源性標(biāo)記 MyoD1和 Myosin等為陰性，故而被稱為假肌源性上皮樣血管內(nèi)皮瘤。后來發(fā)現(xiàn)該腫瘤在組織學(xué)形態(tài)及免疫表型上均與上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤相同，因此WHO的軟組織腫瘤分類將這兩種腫瘤歸屬于同一類型的中間型惡性腫瘤，統(tǒng)一稱為假肌源性血管內(nèi)皮瘤[3]。

該瘤起源于血管，病變淺時偶可見周邊組織水腫，位置較深時可伴有局部鈣化。綜合分析已報道的PH/ES-H文獻(xiàn)資料，疾病多發(fā)生于<40歲中青年，男性多于女性。Hornick等[2]報道的病例平均年齡為31歲，78%發(fā)生于四肢，男女之比為4.6∶1，66%表現(xiàn)為多灶性。腫瘤出現(xiàn)位置不定，可在肺、胸膜、腹膜、肝、淋巴結(jié)及骨等部位。Requena等[4]報道2例侵犯皮膚，表皮出現(xiàn)紅斑樣結(jié)節(jié)及丘疹。發(fā)生于脊柱的病例亦見報道[5]。

ES-H細(xì)胞體積大、飽滿，形狀與肌肉瘤細(xì)胞、上皮樣癌細(xì)胞相似，呈圓形或梭形，無明顯多形性，胞質(zhì)嗜酸性，且常呈空泡狀，顯微鏡下核仁小，無明顯異型性，有絲分裂活性低，約50%的病例可見混合中性粒細(xì)胞[6-7]?？捎^察到血管分化，大多數(shù)血管腔通常較小，部分管腔甚至出現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)，形成胞質(zhì)內(nèi)的小空腔，但很少形成細(xì)胞通道[8]。ES-H一個突出的特點是腫瘤的周邊通?？梢娧仔约?xì)胞浸潤，可作為診斷及鑒別診斷的指標(biāo)。免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞AE1/AE3、INI1、CK、ERG、FLI-1和CD31 呈陽性，CD34和FⅧ陰性[8-10]。也有文獻(xiàn)[11]報道CD34陽性案例。

ES-H發(fā)病十分罕見，一般無特征性臨床癥狀，組織學(xué)形態(tài)易與上皮樣肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、平滑肌肉瘤、上皮樣血管肉瘤等相混淆。上皮樣肉瘤是一種來源不明的惡性腫瘤，常呈肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，中央部位可見壞死，無胞質(zhì)空泡現(xiàn)象，腫瘤細(xì)胞侵襲性強，惡性程度高，預(yù)后較差，免疫組化CD31、FLI-1一般陰性，50%～60%CD34陽性[6,12]。上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種血管來源的惡性腫瘤，與ES-H相似，鏡下上皮樣瘤細(xì)胞呈條索狀生長，形成不同分化程度的血管，可見單細(xì)胞血管腔，腫瘤周邊一般無炎性細(xì)胞浸潤[6]。免疫組化表達(dá)CD34、CD31、Vim和廣譜CK，不表達(dá)ERG[13]。由于ES-H部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，與平滑肌細(xì)胞相似，不易與肌源性腫瘤區(qū)分，平滑肌肉瘤細(xì)胞呈梭形，異型性明顯，核呈細(xì)長雪茄樣，分裂像多見，無上皮樣細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，免疫組化表達(dá)SMA、desmin，不表達(dá)CD31、FLi-1及CK。上皮樣血管肉瘤通常見于深部軟組織，僅少數(shù)可表現(xiàn)為皮膚腫瘤，腫瘤體積通常較大，侵襲性明顯。腫瘤性上皮樣細(xì)胞胞質(zhì)豐富，核分裂像易見，異型性明顯；偶可見復(fù)雜血管形成的通道[6]。對于ES-H治療目前臨床上通常選擇手術(shù)切除，但切除范圍、術(shù)后是否繼續(xù)放化療及相應(yīng)化療方案暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)共識。

綜上所述，ES-H是一種罕見的血管來源的中度惡性的腫瘤，生長相對緩慢，較少出現(xiàn)淋巴或血液轉(zhuǎn)移，但局部復(fù)發(fā)和臨近內(nèi)轉(zhuǎn)移仍較多見，部分病例確診時即為多灶性，建議行局部廣泛切除，并作長期密切隨訪。本例患者發(fā)病部位罕見，隨訪1年即出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。希望通過該病例報道可為今后的類似病例的診斷、治療、研究提供一定的幫助。