安徽省合肥市第一人民醫(yī)院影像科(安徽 合肥 230061)

張振華

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指妊娠胎盤位于子宮前壁且胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，多伴有胎盤植入，即胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，兇險(xiǎn)性大，會(huì)引起產(chǎn)婦子宮穿孔、大出血、休克，增加母嬰死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。隨著近年來剖宮產(chǎn)比率不斷升高，兇險(xiǎn)性前置胎盤植入發(fā)生率亦有上升趨勢(shì)[3]。超聲是產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤常用方法，但其特異度有限，且對(duì)植入分型各征象描述未統(tǒng)一，結(jié)果易受多種因素影響。MRI雖在兇險(xiǎn)性前置胎盤檢查中應(yīng)用不如超聲廣泛，但其組織分辨率高，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入檢測(cè)敏感度較好[4]。本次研究對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行MRI檢查，觀察其合并胎盤植入的影像學(xué)表現(xiàn)，并探討其臨床價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年7月至2018年10月我院收治的71例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為研究對(duì)象，其年齡21～41歲，平均年齡(30.46±4.57)歲；孕周33～40周，平均孕周(36.19±1.05)；孕次2～7次，平均孕次(4.69±0.87)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次58例，2次10例，3次3例；人工或藥物流產(chǎn)史42例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查，且以剖宮產(chǎn)手術(shù)和病理確診。

1.2 方法 MRI檢查：儀器為西門子Magnetom 3.0T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，8通道體部線圈。患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描部位由恥骨聯(lián)合至宮底部，采用快速自旋回波(FSE)序列，包括矢狀面T1WI(TR 500ms，TE 14ms)，橫軸位、冠狀位、矢狀位T2WI(TR 4000ms，TE 100ms)，矢狀面DWI(TR 5000ms，TE 65ms)，層厚6mm，層間距1.2mm，F(xiàn)OV 400mm×400mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MRI診斷；參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]標(biāo)準(zhǔn)，將以下MRI征象作為胎盤植入評(píng)價(jià)指標(biāo)：①圖像顯示胎盤內(nèi)信號(hào)不均；②子宮肌壁局部變薄或缺失，子宮外突；③胎盤與子宮肌層交界不清；④T2WI序列胎盤內(nèi)呈低信號(hào)；⑤胎盤內(nèi)可見多、粗血管影；⑥膀胱突起。

1.3.2 手術(shù)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤植入分為以下3種類型：胎盤組織和子宮肌層表面粘連，但肌層并未受到侵入為粘連型；胎盤絨毛深入子宮肌層，徒手剝離胎盤困難，需鉗刮或剪除深部肌層組織為植入型；胎盤絨毛到達(dá)或穿透子宮漿膜層，可伴膀胱或直腸等周圍臟器受累為穿透型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著和有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 71例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者經(jīng)手術(shù)病理確診為單純兇險(xiǎn)性前置胎盤患者23例(32.39%)，兇險(xiǎn)性前置胎盤植入者48例(67.61%)。兇險(xiǎn)性前置胎盤植入患者中13例為胎盤粘連，30例為胎盤植入(子宮下段前壁植入23例，子宮下段后壁植入7例)，5例為胎盤穿透。

2.2 MRI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤植入結(jié)果 71例患者中MRI檢出單純兇險(xiǎn)性前置胎盤患者26例(與手術(shù)病理結(jié)果相符者19例)，兇險(xiǎn)性前置胎盤植入者45例(與手術(shù)病理結(jié)果相符者41例)。MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入檢測(cè)靈敏度為85.41%(41/48)，特異度為82.61%(19/23)，準(zhǔn)確度為84.51%(60/71)。見表1。

2.3 MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入分型檢出與手術(shù)病理比較 MRI對(duì)粘連型診斷靈敏度為53.85%(7/13)，特異度為93.10%(54/58)；對(duì)植入型診斷靈敏度為86.67%(26/30)，特異度為92.68%(38/41)；對(duì)穿透型診斷靈敏度為80.00%(4/5)，特異度為98.48%(65/66)。見表2。

2.4 MRI影像表現(xiàn) 48例兇險(xiǎn)性前置胎盤植入患者中有35例MRI圖像可見胎盤內(nèi)信號(hào)不均，20例子宮外突，33例胎盤與子宮肌層交界不清，25例T2WI呈低信號(hào)，25例胎盤內(nèi)血管影增多、增粗，13例膀胱突起。不同兇險(xiǎn)性前置胎盤植入分型MRI影像表現(xiàn)見表3，見圖1-9。

3 討 論

研究表明，蛻膜組織發(fā)育不良和缺乏是胎盤植入發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，蛻膜組織缺乏與剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)、胎盤位于子宮部位等密切相關(guān)[7-8]，而兇險(xiǎn)性前置胎盤患者胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，符合蛻膜組織缺乏條件，因此在兇險(xiǎn)性前置胎盤中發(fā)生率較高。本次研究中，71例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者經(jīng)手術(shù)病理確診為單純兇險(xiǎn)性前置胎盤者所占比例為32.39%，兇險(xiǎn)性前置胎盤植入者所占比例為67.61%，亦說明了胎盤植入在兇險(xiǎn)性前置中的高發(fā)性。胎盤植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤引發(fā)孕婦大出血和造成母嬰死亡的重要原因，術(shù)前對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤進(jìn)行診斷分辨，以確定是否發(fā)生胎盤植入，尤為重要。超聲是當(dāng)前檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要方法，其操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)檢查，能夠進(jìn)行術(shù)前胎盤體表定位。但超聲易受胎兒位置、孕婦肥胖、儀器分辨率、掃描厚度、超聲醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)和診斷水平等因素影響，且聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，視野有限[9-10]，因此往往不易確定是否有胎盤植入及植入程度。

表3 不同兇險(xiǎn)性前置胎盤植入分型MRI影像表現(xiàn)

表1 MRI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤植入結(jié)果

表2 MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入分型檢出與手術(shù)病理比較

圖1-2 女，26歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后證實(shí)子宮前下壁胎盤植入累及漿膜層。圖1：冠狀位T2WI抑脂像，顯示子宮前下壁肌層稍薄，子宮與膀胱間脂肪間隙欠清；圖2：同一患者，矢狀位T2WI抑脂像，子宮前下壁肌層顯示不清。圖3-4 女，30歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后證實(shí)胎盤植入子宮后壁及前壁。圖3：矢狀位T2WI抑脂像，顯示胎盤肥厚，子宮后壁及前壁肌層顯示不清；圖4：同一患者，矢狀位T2WI抑脂像，顯示子宮前壁肌層變薄。圖5-6 女，33歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后證實(shí)胎盤植入面積大約為胎盤面積1/4，子宮下段僅見漿膜層。圖5：矢狀位T2WI抑脂像，胎盤信號(hào)不均勻、母體面血管迂曲，肌層結(jié)構(gòu)消失；圖6：橫軸位T2WI抑脂像，示胎盤大部位于左側(cè)壁，信號(hào)不均勻，肌層結(jié)構(gòu)消失。圖7-9 女，32歲，手術(shù)證實(shí)子宮左側(cè)壁胎盤植入，圖7-9：橫軸位T2WI抑脂像，示左側(cè)壁胎盤肥厚，肌層結(jié)構(gòu)消失。

MRI對(duì)軟組織分辨率高，能夠進(jìn)行多方位多序列掃描，且無輻射損害，可作為兇險(xiǎn)性前置胎盤檢查選擇方法。Rademan等[11]研究表示，MRI對(duì)胎盤植入分級(jí)和范圍診斷準(zhǔn)確性較高。本研究中MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入檢測(cè)靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.41%、82.61%、84.51%，亦與黃安茜等[12]研究結(jié)果相符。目前將MRI胎盤侵入子宮肌層而使其低信號(hào)影中斷、胎盤直接侵犯盆腔內(nèi)組織器官作為判斷胎盤植入的直接征象，但因?yàn)槿焉锿砥谧訉m肌層明顯變薄，上述征象難以觀察清楚，因此在實(shí)際臨床診斷中應(yīng)用較少。本次研究以間接征象(胎盤內(nèi)信號(hào)不均、子宮外突、胎盤與子宮肌層交界不清、T2WI呈低信號(hào)、胎盤內(nèi)血管影增多和增粗、膀胱突起)結(jié)合兇險(xiǎn)性前置胎盤影像進(jìn)行分析，可提高胎盤植入診斷準(zhǔn)確性[13-14]。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入患者影像進(jìn)行觀察分析，結(jié)果顯示粘連型間接征象并不顯著，植入型各間接征象多見，而穿透型各間接征象均有顯示，提示隨著植入程度的加深，間接征象亦愈加明顯。經(jīng)手術(shù)病理確診的48例兇險(xiǎn)性前置胎盤植入患者中，13例為胎盤粘連，30例為胎盤植入，5例為胎盤穿透，可見植入型在兇險(xiǎn)性前置胎盤植入中最為常見。而MRI對(duì)粘連型、植入型、穿透型診斷靈敏度分別為53.85%、86.67%、80.00%，特異度分別為93.10%、92.68%、98.48%，說明MRI對(duì)植入型和穿透型診斷靈敏度和特異度相對(duì)粘連型較高。陳鳳英等[15]研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)粘連型、植入型、穿透型診斷靈敏度分別為50.0%、79.2%、80.0%，特異度分別為91.7%、91.7%、100.0%，與本結(jié)果基本一致。

綜上所述，MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤植入檢出率較高，且高于粘連型，可作為臨床診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤植入及其分型的重要方法。