1.甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心(甘肅 蘭州 730050)

2.甘肅省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心(甘肅 蘭州 730050)

3.甘肅省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心(甘肅 蘭州 730050)

朱大林1 馮 帆3 吳 菊2馬強(qiáng)華1 楊來虎1 宋慶梅2

孕中晚期胎兒腦積水是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見畸形，可導(dǎo)致胎兒腦發(fā)育不良，生后語言、智力障礙等。核磁共振成像擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion weighted Imaging, DWI)是近年來應(yīng)用于臨床的一種功能性磁共振成像序列，可以從微觀結(jié)構(gòu)來評(píng)價(jià)腦組織中水分子的微觀運(yùn)動(dòng)情況，能清楚顯示正常胎兒不同區(qū)域腦實(shí)質(zhì)的組織特征，是產(chǎn)前診斷胎兒顱腦疾病的一種有用的新的工具[1]。本研究通過對(duì)腦積水胎兒和正常胎兒對(duì)照研究，探討核磁共振DWI序列在診斷腦積水上的診斷價(jià)值，為胎兒顱內(nèi)腦積水產(chǎn)前診斷及干預(yù)提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年1月至2017年8月行核磁共振檢查診斷腦積水的15例病例，均為單胎，年齡19-35歲，平均(27.53±3.96)歲；孕齡23-36周，平均(30.07±4.22)周。并收集核磁共振檢查顱腦正常(其他部位異常前來檢查)的28例病例，均為單胎，年齡19-39歲，平均(27.53±4.70)歲；孕齡21-38周，平均(30.14±5.16)周。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查后24小時(shí)內(nèi)行MRI掃描。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 設(shè)備采用SIEMENS AVANTO 1.5T磁共振，使用2個(gè)8通道相控陣體表線圈。采用半傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列(half-fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)。特異性吸收率(specific absorption rates，SAR)控制在3.0W/kg以下[2]?；颊哳^先進(jìn)，根據(jù)耐受情況選取仰臥位或側(cè)臥位，提前訓(xùn)練，呼吸，盡量以減少呼吸偽影。

掃描參數(shù)：胎兒頭顱軸、矢、冠位。HASTE序列：TR1300ms，TE 60ms，反轉(zhuǎn)角70度，矩陣256×256，層厚4-5mm，層間隔30%。T1WI序列(FLASH)：TR 170ms，TE 4.70ms，反轉(zhuǎn)角70度，層厚4-5mm。DWI序列：b值50s/mm2、400s/mm2、800s/mm2，并生成ADC圖。分別測(cè)量腦積水組和正常胎兒組腦室周圍額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干的ADC值，雙側(cè)腦葉對(duì)稱性測(cè)量并取平均值，每個(gè)ROI測(cè)量面積為20mm2，見圖1-3。

胎兒腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷以《中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)(2013版)》作為腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為(1)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，雙側(cè)側(cè)腦室、三、四腦室增寬，胎兒側(cè)腦室后角擴(kuò)張＞15mm，額角、枕角、顳角飽滿，冠狀位可見“米老鼠樣”征像，額角變銳＜100°。(2)腦表面溝裂淺少，腦實(shí)質(zhì)變薄。(3)額顳部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，枕部無明顯改變等。(4)胼胝體變薄，向上拉伸；穹窿、大腦內(nèi)靜脈向下移位、第三腦室底疝入擴(kuò)大的蝶鞍等。

1.2.2 超聲檢查：應(yīng)用ACUSON S-2000彩色多普勒超聲儀，頻率為2.0-6.0MHz。對(duì)胎兒各系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，常規(guī)評(píng)價(jià)測(cè)量胎兒雙頂徑、大腦、小腦、胼胝體、腦干等等結(jié)構(gòu)。

檢查前所有孕婦均簽署核磁檢查知情同意書，MRI及US圖像資料均由兩名副高職稱相關(guān)醫(yī)師審閱，將超聲、MRI(DWI)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用()表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)胎兒腦積水組與正常對(duì)照組比較，包括孕周、孕婦年齡、腦室周圍額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干的ADC值比較分析。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒腦積水MRI表現(xiàn) 本研究中15例胎兒腦積水均表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)均擴(kuò)張，雙側(cè)側(cè)腦室后角寬度均大于15mm。雙側(cè)側(cè)腦室、三、四腦室增寬，額角、枕角、顳角飽滿,冠狀位可見“米老鼠樣”征像,額角變銳＜100°。12例腦表面溝裂淺少，腦實(shí)質(zhì)變薄。額顳部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，枕部無明顯改變等。10例有胼胝體變薄，向上拉伸；穹窿、大腦內(nèi)靜脈向下移位征像。

2.2 腦積水胎兒與對(duì)照組各部位ADC值比較對(duì)照 本研究中，腦積水組和正常對(duì)照組胎兒在孕周(P=0.965)和孕婦年齡(P=0.981)上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對(duì)照組比較，腦積水胎兒額葉(P=0.034)、頂葉(P=0.021)ADC值增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。顳葉(P=0.300)、枕葉(P=0.667)、基底節(jié)(P=1.005)、丘腦(P=0.444)、腦干(P=0.609)的ADC值, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

胎兒腦室擴(kuò)張?jiān)谔褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病中較為常見，發(fā)病率據(jù)報(bào)道在0.15%-2.00%，在產(chǎn)前核磁共振檢查中，胎兒側(cè)腦室寬度在10-15mm時(shí)，診斷為輕度擴(kuò)張；側(cè)腦室寬度＞15mm時(shí)，診斷為胎兒腦積水，本研究以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有依據(jù)臨近腦皮質(zhì)厚度分為中度和重度腦室擴(kuò)張[3]。腦脊液的分泌、循環(huán)及吸收三個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可引起腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大和(或)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，形成腦積水。胎兒側(cè)腦室可具有不對(duì)稱性，枕角較額角稍寬。

超聲檢查是目前評(píng)價(jià)胎兒發(fā)育首選的影像學(xué)方法，但有一定的局限性,分辨率相對(duì)較低。MRI檢查空間分辨率及軟組織分辨率高，可以清楚顯示腦實(shí)質(zhì)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)[4]。核磁共振DWI技術(shù)通過檢測(cè)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限的方向和程度，可以通過信號(hào)強(qiáng)度的變化觀察胎兒腦發(fā)育程度，并且通過對(duì)ADC值的測(cè)量進(jìn)行定量評(píng)估[5]。

本組研究中，腦積水組和正常對(duì)照組胎兒在孕周(P=0.965)和孕婦年齡(P=0.981)上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對(duì)照組比較，腦積水胎兒額葉(P=0.034)、頂葉(P=0.021)ADC值增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。顳葉(P=0.300)、枕葉(P=0.667)、基底節(jié)(P=1.0 0 5)、丘腦(P=0.444)、腦干(P=0.609)的ADC值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究與Aziz等人[6]的研究結(jié)果是一致的。在胎兒時(shí)腦積水，腦積水時(shí)腦室內(nèi)壓力增高，使腦室內(nèi)水分子彌散到腦室周圍腦白質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞外的間隙增大，腦白質(zhì)內(nèi)水分子彌散受限減弱，故側(cè)腦室周圍白質(zhì)的ADC值增大(見圖10-12)，特別是頂葉及胼胝體[7-8]。先天性腦積水造成的腦改變分為大體和超微結(jié)構(gòu)改變，大體結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大，超微結(jié)構(gòu)主要是腦室表面室管膜內(nèi)層的損壞，同時(shí)周圍白質(zhì)內(nèi)的小血管受壓迫，繼發(fā)各種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性改變，包括細(xì)胞活化和增生、軸突伸長(zhǎng)和損壞、神經(jīng)元之間聯(lián)系的減少等。腦組織結(jié)構(gòu)到不可逆的損害出現(xiàn)之間有一個(gè)“閾值效應(yīng)”[9-10]，但閾值的判定尚無統(tǒng)一結(jié)論。本組研究中腦室周圍額、頂葉白質(zhì)的ADC值[額葉(1.864±0.216)，頂葉(1.756±0.183)]比對(duì)照組[額葉(1.679±0.231)，頂葉(1.586±0.192)]明顯升高，提示在胎兒腦積水的診斷中除了常規(guī)對(duì)腦室形態(tài)和寬度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)以外，額、頂葉白質(zhì)的ADC值測(cè)量也有診斷的價(jià)值。顳葉、基底節(jié)、丘腦的ADC均值有增高但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)系。枕葉、腦干的ADC均值有下降但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與腦積水時(shí)這兩者受積水壓力增高影響較少、樣本量少、尚未達(dá)到損害閾值有關(guān)系。由于胎兒胼胝體體積較小，測(cè)量ADC值時(shí)影響因素較大[11-13]，本研究中未做進(jìn)一步探討。

表1 腦積水胎兒與對(duì)照組各部位ADC值比較（×10-3mm2/s）

圖1-3 28歲，孕36周，圖1、2、3分別為ADC圖上側(cè)量腦室周圍腦白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦的位置和標(biāo)準(zhǔn)，ROI均為20mm2。圖4-6 30歲，孕32周，圖4、5、6分別為T2WI軸位圖、T2WI矢狀圖，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張顯著，合并胼胝體發(fā)育不良、胸段脊柱脊髓脊膜膨出。圖7-9 25歲，孕23周，圖7、8、9分別為T1WI、T2WI、DWI圖，腦積水合并左側(cè)側(cè)腦室出血。圖10-11 26歲，孕36周，圖10、11分別為ADC圖、DWI圖，腦積水伴腦室周圍可見斑片狀彌散不受限區(qū)。圖12 28歲，孕36周，正常對(duì)照組ADC圖，顯示腦白質(zhì)和側(cè)腦室正常36周正常形態(tài)。

綜上所述，胎兒腦積水對(duì)胎兒影響較大,合并畸形發(fā)生率較高[14]。本研究不足之處，所收集病例數(shù)有限，還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步的研究。但核磁共振DWI技術(shù)能早期、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)并診斷腦積水，對(duì)產(chǎn)前超聲檢查是有力的補(bǔ)充診斷，對(duì)產(chǎn)前診斷工作有重要的價(jià)值和指導(dǎo)意義。