習(xí) 晨 羅志環(huán) 魏世強(qiáng)

股骨粗隆間骨折是一種常見髖部骨折，約占髖關(guān)節(jié)骨折的45%，其中不穩(wěn)定的粗隆間骨折占35%～40%，常見于老年人，多由低能量跌倒引起；由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，如得不到及時(shí)有效的治療，死亡率及致殘率高，最終給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。骨牽引或皮膚牽引等傳統(tǒng)保守治療不僅臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、死亡率高，且易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)功能障礙等情況，早期積極手術(shù)治療已被廣大醫(yī)師所接受。臨床上應(yīng)用的手術(shù)方法眾多，包括DHS、DCS、鎖定鋼板內(nèi)固定、Gamma釘內(nèi)固定、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)等；有研究表明，PFNA 是治療股骨粗隆間骨折首選的內(nèi)固定方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、固定穩(wěn)定、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥[2-5]。目前PFNA需要利用骨科牽引床在仰臥位牽引復(fù)位基礎(chǔ)上，再行微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定，但在眾多縣鄉(xiāng)級(jí)基層醫(yī)院缺少骨折牽引床而選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，明顯增加患者出血量及康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[6-7]?；仡櫡治?016年1月—2017年10月收治的72例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，進(jìn)行不同體位牽引治療，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月—2017年10月收治的72例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，側(cè)臥位組36例男性患者20例，女性患者16例；年齡56～78歲，平均年齡(66.5±3.2)歲；左側(cè)19例，右側(cè)17例。仰臥位組36例男性患者21例，女性患者15例；年齡55～77歲，平均年齡(66.8±3.3)歲；左側(cè)20例，右側(cè)16例。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，P>0.05，具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療，分別采用側(cè)臥位徒手牽引和仰臥位牽引床牽引。主釘有6°外偏角，順導(dǎo)針置釘，方便從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入，防旋刀片采用擊打植入，使刀片不斷壓緊周圍松質(zhì)骨，保留較多骨量，顯著增加防旋支撐功能。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者體位擺放成功的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后1年的Harris評(píng)分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)差異。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前體位擺放成功時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較

側(cè)臥位組的體位擺放成功時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于仰臥位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別術(shù)前體位擺放成功時(shí)間/min手術(shù)時(shí)間/min側(cè)臥位組5.12±1.1570.35±10.28仰臥位組18.02±1.5787.93±21.35t1.2370.786P<0.05<0.05

2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

側(cè)臥位組術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)均比仰臥位組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別術(shù)中出血量/mL術(shù)中透視次數(shù)側(cè)臥位組100.23±18.5711.25±2.08仰臥位組142.35±24.2615.36±1.65t0.3521.853P<0.05<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后1年的Harris評(píng)分比較

側(cè)臥位組患者術(shù)后1年的Harris評(píng)分為(90.25±1.36)分，仰臥位組患者術(shù)后1年的Harris評(píng)分為(89.56±1.29)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.956,P>0.05)。

3 討論

PFNA是股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的更新?lián)Q代產(chǎn)品，是轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)固定物[8-13]。側(cè)臥位入路的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、耗時(shí)短；手術(shù)不需骨折牽引床；消毒鋪巾更簡(jiǎn)單方便；術(shù)中透視容易；術(shù)野暴露更清晰、插入導(dǎo)針及髓內(nèi)釘更容易；從而有效減少手術(shù)時(shí)間、減少出血、降低感染，更有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉及恢復(fù)[14-15]。徒手牽引閉合復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、復(fù)位安全，可減少術(shù)中神經(jīng)牽拉損傷，術(shù)中可隨時(shí)調(diào)節(jié)處理，有助于術(shù)中復(fù)位骨折及安裝髓內(nèi)釘，從而減少術(shù)中出血及操作時(shí)間[16]。本研究表明，側(cè)臥位組在患者體位擺放成功時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比仰臥位組有優(yōu)勢(shì)，其中側(cè)臥位組患者的術(shù)前體位擺放成功時(shí)間和手術(shù)時(shí)間分別為(5.12±1.15)min和(70.35±10.28)min，仰臥位組患者的分別為(18.02±1.57)min和(87.93±21.35)min，差異具有統(tǒng)計(jì)意義。側(cè)臥位組在患者術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)均比仰臥位組少，其中側(cè)臥位組的術(shù)中出血量和術(shù)中透視次分別為(100.23±18.57)mL和(11.25±2.08)次，仰臥位組分別為(142.35±24.26)mL和(15.36±1.65)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面兩組比較，其中側(cè)臥位組患者術(shù)后1年的Harris評(píng)分為(90.25±1.36)分，仰臥位組患者術(shù)后1年的Harris評(píng)分為(89.56±1.29)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用側(cè)臥位徒手牽引閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，不需骨折牽引床，術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，消毒鋪巾更簡(jiǎn)單方便，術(shù)中透視容易；術(shù)野暴露更清晰、插入導(dǎo)針及髓內(nèi)釘更容易，不但有效減少手術(shù)時(shí)間、減少出血、降低了感染，且更有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉及恢復(fù)，從而為廣大基層醫(yī)師治療股骨粗隆間骨折患者提供一種操作簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少、臨床效果好的實(shí)用手術(shù)方法[17-18]。

本研究表明，采用側(cè)臥位徒手牽引閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折安全有效、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，特別適合于無(wú)骨科牽引床的眾多縣鄉(xiāng)級(jí)基層醫(yī)院，便于推廣應(yīng)用，具有可觀的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。