韓 鳳，楊明娜，丁寅子，馮 雙

(北京市中關(guān)村醫(yī)院藥劑科，北京 100190)

抗菌藥物不合理應(yīng)用以及由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性增加已成為全球關(guān)注的公共健康問(wèn)題。合理應(yīng)用抗菌藥物是全國(guó)衛(wèi)生管理部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)之一[1]。原衛(wèi)生部自2004年以來(lái)出臺(tái)了許多有關(guān)抗菌藥物規(guī)范性應(yīng)用的文件，并于2011年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[2]。2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。本調(diào)查采集了2016年北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，對(duì)用藥合理性進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

北京市海淀區(qū)二級(jí)醫(yī)院共14家(代碼分別為A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K、L、M及N)，其中，4家為?？漆t(yī)院(分別為骨科專科、婦產(chǎn)婦兒專科、職業(yè)病專科及精神衛(wèi)生?？?，10家為綜合醫(yī)院。隨著醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，各級(jí)醫(yī)院按照規(guī)定按月上報(bào)抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，如門急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率及病原微生物送檢率等。本調(diào)查資料即來(lái)源于2016年北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院上報(bào)的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對(duì)14家二級(jí)醫(yī)院按月上報(bào)的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。根據(jù)《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))和《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《方案》)等文件精神，制定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 門、急診患者抗菌藥物使用情況

《方案》規(guī)定，二級(jí)綜合醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用率應(yīng)分別不得>20.0%、40.0%，二級(jí)婦產(chǎn)婦兒專科醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用率應(yīng)分別不得>20.0%、20.0%，二級(jí)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院門、急診抗菌藥物使用率應(yīng)分別不得>5.0%、10.0%。2016年，北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用率均為合理范圍內(nèi)，門診抗菌藥物平均使用率為9.8%，急診抗菌藥物平均使用率為26.5%，見(jiàn)表1。

表1 14家醫(yī)院門、急診患者抗菌藥物使用率及抗菌藥物注射劑使用率(%)Tab 1 Application rate of antibiotics and antibiotics for injection in outpatient and emergency department in 14 secondary hospitals(%)

2.2 住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度

《方案》規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得>60.0%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不得>40 DDDs/(100人·d)；接受抗菌藥物治療的住院患者，其病原微生物送檢率不得<30.0%。2016年，北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物平均使用率為47.8%，其中3家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理；住院患者平均抗菌藥物使用強(qiáng)度為36.7 DDDs/(100人·d)，其中4家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理；接受抗菌藥物治療的住院患者平均病原微生物送檢率為47.0%，其中2家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理，見(jiàn)表2—3。

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

《方案》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率不得>30.0%，一般應(yīng)于術(shù)前0.5～2.0 h給藥，預(yù)防性用藥療程一般不應(yīng)>24 h。2016年，北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為48.7%，其中7家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理；術(shù)前0.5～2.0 h給藥病例數(shù)所占比例為92.0%，其中8家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理；預(yù)防性用藥療程≤24 h病例數(shù)所占比例為32.3%，其中8家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理，見(jiàn)表4。

表2 14家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度Tab 2 Application rate and DUI of antibiotics in 14 secondary hospitals

表3 14家醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者病原微生物送檢率(%)Tab 3 Detection rate of pathogenic microorganism of inpatients in 14 secondary hospitals(%)

注：“—”表示未使用相關(guān)抗菌藥物

Note：“—”indicates no relevant antibiotics have been used

3 討論

3.1 門診抗菌藥物使用情況

世界衛(wèi)生組織要求，抗菌藥物平均使用率不得>30.0%[5]。而多年前我國(guó)抗菌藥物使用率遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織的要求，并且抗菌藥物曾是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量最大的一類藥物[6]。2013年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)均重視國(guó)家的管理政策，嚴(yán)格按照相關(guān)政策的具體要求，合理應(yīng)用抗菌藥物，組織臨床醫(yī)師、藥師對(duì)抗菌藥物的使用指導(dǎo)原則和注意事項(xiàng)等進(jìn)行學(xué)習(xí)，設(shè)立專門負(fù)責(zé)抗菌藥物使用的部門，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方和醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和檢查，以確保醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)督管理[7]。經(jīng)過(guò)3年的整治，2016年北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用率均達(dá)標(biāo)。

表4 14家醫(yī)院 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況Tab 4 Application of perioperative antibiotics in type Ⅰ incision surgery in 14 secondary hospitals

注：“—”表示未使用相關(guān)抗菌藥物

Note：“—”indicates no relevant antibiotics have been used

3.2 住院患者抗菌藥物使用情況

2016年，北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物平均使用率為47.8%，符合《方案》的要求，但仍有3家醫(yī)院的數(shù)據(jù)不合理，這3家醫(yī)院分別為骨科專科醫(yī)院、單位職工醫(yī)院。不合理原因?yàn)椋汗强茖？漆t(yī)院以骨科手術(shù)為主，圍術(shù)期預(yù)防性用藥相對(duì)較多；單位職工醫(yī)院在抗菌藥物的使用方面較易受家屬及患者意愿的干擾。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師及患者的教育顯得極為重要。藥學(xué)干預(yù)是指通過(guò)醫(yī)院藥師的監(jiān)督與指導(dǎo)，結(jié)合用藥規(guī)定及患者自身情況，對(duì)醫(yī)師及患者進(jìn)行科學(xué)用藥、合理用藥的處方指導(dǎo)，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物用法的指導(dǎo)，提升該類藥物的施藥效果[8]。

本調(diào)查中，4家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不合理，其中1家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度均不合理，該醫(yī)院為單位職工醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)管理，提高醫(yī)師意識(shí)，加強(qiáng)患者教育；另外3家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率均合理，但使用強(qiáng)度不合理，應(yīng)縮短抗菌藥物的治療時(shí)間。對(duì)于抗菌藥物使用強(qiáng)度，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，參考全院各科室前3年的使用情況，量化科室抗菌藥物使用指標(biāo)，簽訂科室主任責(zé)任狀，明確獎(jiǎng)懲指標(biāo)，采取績(jī)效管理，可使抗菌藥物多項(xiàng)管理指標(biāo)得到改善[9]。

本調(diào)查中，2家醫(yī)院使用抗菌藥物治療患者的病原微生物送檢率未達(dá)標(biāo)，主要與醫(yī)師用藥意識(shí)有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。提高病原微生物送檢率，對(duì)于細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生有抑制作用。為降低細(xì)菌耐藥性，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，盡早實(shí)施目標(biāo)性治療，根據(jù)本院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，必要時(shí)根據(jù)患者自身特點(diǎn)和抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)調(diào)整藥物劑量[10]。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥不合理情況較多，應(yīng)引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視?？咕幬锏倪^(guò)多使用，會(huì)引起細(xì)菌耐藥的增加，近年來(lái)細(xì)菌耐藥性呈逐年升高趨勢(shì)，如耐亞胺培南銅綠假單胞菌和耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，警示應(yīng)加強(qiáng)感染控制及抗菌藥物的管理[10-11]。應(yīng)嚴(yán)格按照指南，Ⅰ類切口盡量不使用抗菌藥物，對(duì)于需要預(yù)防性使用抗菌藥物的患者，應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h給藥，24 h內(nèi)停藥。各醫(yī)院須進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理，組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，根據(jù)各科室實(shí)際情況制訂指標(biāo)，逐步使Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指標(biāo)達(dá)到使用規(guī)范要求。

總之，近年來(lái)，抗菌藥物的合理應(yīng)用受到了社會(huì)各界和政府的高度重視。研究與實(shí)踐證實(shí)，普遍應(yīng)用抗菌藥物，會(huì)造成病原菌耐藥性逐漸增強(qiáng)[12-13]。經(jīng)過(guò)抗菌藥物專項(xiàng)整治，北京市海淀區(qū)14家二級(jí)醫(yī)院門、急診抗菌藥物的使用相對(duì)合理；個(gè)別醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)住院患者抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度及病原微生物送檢率等方面的管理；對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)管理[14]。