田京輝，徐炳欣，趙 艷，許自強，居春陽

(1.許昌市中心醫(yī)院藥學部，河南 許昌 461000； 2.許昌市分子醫(yī)學重點實驗室，河南 許昌 461000； 3.許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 許昌 461000)

高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)是缺血性腦卒中的重要危險因素之一[1]，有效的治療對于預防該病的發(fā)病及預后均有積極的意義[2-3]。HHcy的誘發(fā)因素較多，目前對遺傳因素、飲食結(jié)構(gòu)及不良生活習慣等方面的研究報道較為常見[4-5]。研究結(jié)果表明，亞甲基四氫葉酸還原酶C677T(MTHFRC677T)基因多態(tài)性與HHcy之間的相關(guān)性較強[6]。然而，MTHFRC677T基因多態(tài)性是否會影響葉酸治療缺血性腦卒中患者HHcy的治療效果，目前文獻報道較少。本研究通過檢測缺血性腦卒中患者MTHFRC677T的基因多態(tài)性，探討不同MTHFRC677T基因類型患者應(yīng)用葉酸降低同型半胱氨酸(Hcy)治療的效果，為依據(jù)基因多態(tài)性檢測結(jié)果指導HHcy的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年4—11月許昌市中心醫(yī)院收治的缺血性腦卒中合并HHcy患者248例；年齡29～74歲，平均(54.24±11.39)歲；男性140例，女性108例。納入標準：缺血性腦卒中患者，其診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的標準[7]；合并HHcy，其血漿Hcy>15 μmol/L；自愿簽署知情同意書。排除標準：入院前1個月內(nèi)曾系統(tǒng)服用葉酸及其他維生素類藥物者；嚴重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；妊娠期婦女。依據(jù)MTHFRC677T基因檢測結(jié)果，將患者分為A(CC型)、B(CT型)及C(TT型)三組。三組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 三組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline information among three groups

1.2 方法

所有患者入組后常規(guī)給予缺血性腦卒中二級預防常規(guī)藥物(阿司匹林、他汀類藥物等)，同時口服葉酸片(規(guī)格：5 mg)5 mg，1日1次，用于降低血漿Hcy水平。

1.3 檢測方法

采用聚合酶鏈式反應(yīng)-芯片雜交法測定MTHFRC677T基因多態(tài)性，DNA的提取和純化操作按照血液DNA提取試劑盒(產(chǎn)品編號BST01051，上海百傲科技股份有限公司)的使用說明進行，純化后的DNA應(yīng)用LineGene 9660型聚合酶鏈式反應(yīng)儀(杭州博日科技有限公司)擴增，擴增程序為：50 ℃、5 min；94 ℃、5 min，94 ℃、25 s，56 ℃、25 s，72 ℃、25 s，35個循環(huán)；72 ℃、5 min。擴增引物采用MTHFRC677T基因檢測試劑盒(產(chǎn)品編號BSK03051，上海百傲科技股份有限公司)進行雜交，應(yīng)用Baio基因芯片圖像分析軟件V2.0對雜交結(jié)果進行掃描和檢測結(jié)果分析。血漿Hcy測定：采用美康生物科技股份有限公司成產(chǎn)的同型半胱氨酸檢測試劑盒(產(chǎn)品編號：H422T2)，采用化學發(fā)光法檢測血漿Hcy濃度，具體操作依據(jù)試劑盒的使用說明進行。

1.4 觀察指標

記錄患者應(yīng)用葉酸治療前、治療后3個月及6個月血漿Hcy水平的變化，并計算治療后6個月三組患者血漿Hcy水平的下降幅度，Hcy下降幅度=(服藥前Hcy水平-服藥6個月后Hcy水平)/服藥前Hcy水平×100%。監(jiān)測與葉酸相關(guān)的藥品不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者服藥前后血漿Hcy水平比較

A組患者服藥后3、6個月血漿Hcy水平明顯低于服藥前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組患者服藥后3個月血漿Hcy水平與服藥前的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；服藥6個月時，A組患者血漿Hcy水平的下降幅度明顯高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究期間，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且不良反應(yīng)均輕微，無需特殊臨床干預，見表3。

3 討論

Hcy是蛋氨酸去甲基生成的含硫氨基酸。近年來諸多研究結(jié)果表明，HHcy是缺血性心腦血管疾病的危險因素之一，其誘發(fā)心腦血管疾病的機制主要在于：高于正常值的Hcy會加快體內(nèi)氧自由基的生成，破壞血管內(nèi)皮，引起血管收縮、血小板聚集等反應(yīng)，促進血栓形成[8]；Hcy破壞血管內(nèi)皮同時所產(chǎn)生的自由基和過氧化氫，使低密度脂蛋白迅速氧化，動脈血管平滑肌細胞大量增生，血管內(nèi)皮變厚，導致閉塞性心腦血管病變發(fā)生[9]。因此，針對HHcy水平，采用有效的治療方式對Hcy水平進行干預，有望降低缺血性心腦血管疾病的發(fā)病風險。

表2 三組患者服藥前后血漿Hcy水平比較±s)Tab 2 Comparison of plasma Hcy levels among three groups of before and after ±s)

注：與本組服藥前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

Note： vs. this group of before medication,*P<0.05; vs. group A,#P<0.05

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of indices of adverse drug reactions among three groups [cases(%)]

B族維生素是治療HHcy的主要藥物，其中以葉酸的應(yīng)用最為廣泛。葉酸又名維生素B9，是一種水溶性維生素，本身無降低Hcy水平的作用，需要在體內(nèi)經(jīng)MTHFR轉(zhuǎn)化為五甲基四氫葉酸，參與到甲硫氨酸循環(huán)通路，才能發(fā)揮降低Hcy水平的作用[10]。文獻報道，血漿中Hcy水平與葉酸濃度密切相關(guān)，HHcy可能反映了患者對葉酸的缺乏[11]，人體內(nèi)葉酸的日常攝入劑量不足與MTHFR酶的活性降低可能是HHcy的主要誘發(fā)因素。因此，給予患者葉酸片治療，具有較好的降低Hcy水平的療效。本研究中，A組患者MTHFR基因類型為CC型，葉酸在該基因型患者體內(nèi)轉(zhuǎn)化為五甲基四氫葉酸的速度快于CT 和TT型，該類型患者體內(nèi)血漿Hcy水平偏高，可能與患者日常攝入葉酸劑量偏低有關(guān)。因此，每日規(guī)律服用葉酸片3個月和6個月后，A組患者血漿Hcy水平明顯低于服藥前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而B組和C組患者，體內(nèi)血漿Hcy水平升高，可能是MTHFR基因突變和日常攝入葉酸劑量偏低雙重作用的結(jié)果，單獨補充葉酸只能解決葉酸攝入不足方面的問題。因此，服藥6個月后，A組患者血漿Hcy水平的下降幅度明顯高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示B組和C組患者降低Hcy治療的起效速度慢于A組。表明MTHFR基因類型明顯影響HHcy患者降低血漿Hcy治療的效果，其中CC型患者用葉酸降低Hcy效果最好，CT型患者居中，TT型患者最差，與田丹丹等[12]的研究結(jié)果一致。故臨床工作中，為使三種類型患者達到同樣的治療效果，應(yīng)該依據(jù)基因檢測結(jié)果，個體化地選擇給藥劑量。

在應(yīng)用葉酸降低Hcy的治療時，葉酸的最佳給藥劑量尚未有較為統(tǒng)一的結(jié)論。有研究比較了給予葉酸片0.8、1.25和5 mg/d降低高血壓病患者Hcy水平的療效，結(jié)果顯示，葉酸片5 mg/d的療效更好[13]，韓鈺等[14]得到了類似的結(jié)論。也有文獻報道，血漿Hcy水平與葉酸的消耗呈負相關(guān)，在葉酸攝入量>0.4 mg/d時達到穩(wěn)定基線水平[15]。盧長林等[16]探討了低劑量葉酸(0.8 mg/d)對HHcy患者血漿Hcy及趨化因子水平的影響，提示低劑量葉酸對血漿趨化因子水平無顯著影響，為進一步降低心血管疾病的風險，臨床需要大劑量的葉酸持續(xù)干預。綜合考慮，本研究采用5 mg/d的給藥劑量用于降低Hcy水平。在研究中，密切觀察與葉酸相關(guān)的藥品不良反應(yīng)。經(jīng)過6個月的臨床觀察，三組患者所發(fā)生的與葉酸相關(guān)的藥品不良反應(yīng)主要包括畏食、惡心、腹脹及尿液變黃，由于葉酸能以原形藥從尿液中排出，其安全范圍大，納入研究患者的肝腎功能均正常，因此,上述藥品不良反應(yīng)均不需要特殊的臨床干預，也不用做停藥處理。

HHcy是營養(yǎng)、生理、生活習慣、遺傳及環(huán)境等因素綜合作用的結(jié)果。Han等[17]系統(tǒng)評價了HHcy的影響因素，提出增加葉酸和維生素B的補充，增加水果和蔬菜的日攝入量，定期鍛煉和抑制吸煙、飲酒是預防HHcy的潛在策略。在降低Hcy的治療中，單用葉酸可能存在一定的局限性。本研究中，B組和C組部分患者經(jīng)過6個月的治療，其血漿Hcy水平依舊沒有降至正常范圍內(nèi)，這可能與患者存在吸煙、喝酒及熬夜等不健康生活習慣相關(guān)，這些因素可能會通過影響葉酸的吸收、體內(nèi)生物化學反應(yīng)等途徑，最終影響患者的Hcy水平，而其具體影響力度如何，有待進一步探討。

綜上所述，MTHFRC677T基因多態(tài)性顯著影響缺血性腦卒中患者應(yīng)用葉酸治療HHcy的療效，其中MTHFRC677T基因CC型患者起效速度快且Hcy水平下降幅度大。