李曉麗，孟家瑞，王建新

(1.河北省灤平縣中醫(yī)院內(nèi)一科，河北 灤平 068250； 2.邢臺(tái)市中醫(yī)院內(nèi)一科，河北 邢臺(tái) 054000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為臨床常見病和多發(fā)病，是一種復(fù)雜而嚴(yán)重的臨床綜合征。既往流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)各年段人群心力衰竭死亡率甚至與一些惡性腫瘤相當(dāng)，患者死亡原因依次為泵衰竭、心律失常和猝死。CHF是臨床上各種心血管疾病的終末階段，以乏力、呼吸困難及液體潴留等為臨床特征，對(duì)患者身心健康造成了嚴(yán)重影響[1-3]。目前，CHF的治療以規(guī)范化治療為主，規(guī)范化治療無(wú)效時(shí)，采用心臟再同步化治療起搏及心臟移植技術(shù)可以改善部分患者的臨床癥狀并提高其生存率。但有研究結(jié)果顯示，由于CHF無(wú)法逆轉(zhuǎn)，故患者的5年生存率仍維持在較低水平，約30%的患者在確診后的5年內(nèi)死亡[4]。因此，臨床及研究人員一直致力于探索心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及防治手段，以提高患者的生活質(zhì)量和生存率。近年來(lái)，大量臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥輔助治療CHF，患者心功能改善情況優(yōu)于單純西藥治療[5]；益氣、溫陽(yáng)、活血和利水治療可改善CHF患者的臨床癥狀及血液流變學(xué)，還可改善并提高預(yù)后及生活質(zhì)量，具有整體、綜合治療和多靶點(diǎn)干預(yù)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究探討了自擬益氣活血溫陽(yáng)利水方用于CHF患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2016年10月至2017年10月河北省灤平縣中醫(yī)院內(nèi)一科病房及門診收治的CHF患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅲ—Ⅳ級(jí)；(3)中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛者，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[9]，主癥為心悸、氣短、胸悶及下肢浮腫，次癥為面色晦暗、乏力、唇甲青紫、頸部青筋暴露、咯吐泡沫痰、脅下痞塊、腹脹及尿少，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白或白滑，脈細(xì)促、脈澀或結(jié)代，以上主癥必備、次癥兼具2項(xiàng)以上，結(jié)合舌苔脈象，即可診斷；(4)年齡45～80歲；(5)原發(fā)病為冠心病、陳舊性心肌梗死及高血壓病。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗阻型心肌病、嚴(yán)重室性心律失常、狹窄性心包炎和心源性休克等嚴(yán)重心臟疾病者；急性心力衰竭者；因全身疾病而致的繼發(fā)性心力衰竭者；哺乳及妊娠期婦女、肥胖及過(guò)敏體質(zhì)者；精神病者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤、尿毒癥等嚴(yán)重疾病者；合并肝、腎、腦血管及肺等重要器官疾病者；近期服用相關(guān)藥物者及不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患者中，男性26例，女性24例；平均年齡(69.46±8.56)歲；平均病程(7.72±2.36)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)35例。對(duì)照組患者中，男性26例，女性24例；平均年齡(70.16±6.75)歲；平均病程(7.38±1.86)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)36例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受相關(guān)健康教育，根據(jù)實(shí)際情況采取對(duì)應(yīng)飲食療法，同時(shí)進(jìn)行體育鍛煉。對(duì)照組患者口服纈沙坦膠囊(規(guī)格：80 mg)80 mg，1日1次；酒石酸美托洛爾片(規(guī)格：25 mg)12.5～25 mg，1日2次；螺內(nèi)酯片(規(guī)格：20 mg)20 mg，1日2次；地高辛片(規(guī)格：0.25 mg)0.125 mg，1日1次。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血溫陽(yáng)利水方[黃芪30 g，黑附子10 g(先煎)，茯苓15 g，澤瀉15 g，白術(shù)20 g，葶藶子20 g，赤芍20 g，丹參30 g，三七粉10 g(沖服)，大棗8枚，桂枝10 g，澤蘭30 g]，隨證加減，其中黑附子先煎20 min，而后與其他中藥同煎，武火煮沸，文火煎煮30 min，取汁200 ml，分早晚溫服。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床療效；比較患者治療前后B型腦鈉肽(BNP)水平變化情況，BNP水平檢測(cè)采用免疫層析法(試劑盒生產(chǎn)許可證編號(hào)：鄂食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20 120 393號(hào))，分別于第1次就診時(shí)及接受治療20 d后以相同方法抽血送檢；比較患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)]水平變化情況；觀察治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》及美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)評(píng)估患者的臨床療效。臨床癥狀、體征明顯改善，心功能提高2級(jí)以上，為顯效；臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，心功能提高1級(jí)但不及2級(jí)，為有效；臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，心功能提高不及1級(jí)，為無(wú)效?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后BNP水平比較

治療前，觀察組、對(duì)照組患者平均BNP水平分別為(2 549.10±1 119.97)、(2 242.00±1 029.98)pg/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組、對(duì)照組患者平均BNP水平分別為(613.80±635.48)、(1 039.60±643.75)pg/ml，兩組患者BNP水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)水平比較

治療前后，對(duì)照組患者LVEF、LVEED水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，觀察組患者的LVEF水平明顯高于本組治療前和對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組LVEED水平雖有所降低，但與本組治療前、對(duì)照組治療后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)水平比較±s)Tab 2 Comparison of echocardiographic parameters between two groups before and after ±s)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組患者中發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4%(2/50)；對(duì)照組患者中發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，胃腸道反應(yīng)1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6%(3/50)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CHF的病因病機(jī)復(fù)雜，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及對(duì)CHF發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，目前對(duì)于CHF的治療已經(jīng)從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，主要目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。CHF的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，最大限度降低死亡率和住院率。中醫(yī)對(duì)CHF有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，該病屬于“心痹”“心水”及“心脹”等范疇。CHF主要因心病日久、陽(yáng)氣虛衰、運(yùn)血無(wú)力，或氣滯血瘀、心脈不暢、血瘀水停所致，以喘息、心悸，不能平臥，咳吐痰涎和水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床上氣陰兩虛、心血瘀阻類型較為多見。近年來(lái)，中醫(yī)藥輔助治療CHF已取得了一定效果。研究結(jié)果顯示，采用益氣活血、溫陽(yáng)利水法，可緩解CHF患者的臨床癥狀，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，降低再住院率[10-12]。本研究選用自擬益氣活血溫陽(yáng)利水方，方中黃芪、附子為君藥，以益氣溫陽(yáng)；大棗補(bǔ)脾升陽(yáng)、益肺固表；桂枝溫陽(yáng)利水、回陽(yáng)復(fù)脈；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，以緩解咳痰喘憋；澤瀉、茯苓、白術(shù)及澤蘭利水消腫，使水邪從小便出，減輕水腫少尿癥狀；赤芍、丹參及三七活血散瘀，以解除心血瘀阻之痹。全方益氣活血、溫陽(yáng)利水，可緩解CHF所致胸悶氣短、腹脹、尿少及下肢水腫等臨床癥狀。

超聲心動(dòng)圖綜合參數(shù)包括心臟收縮功能、心臟舒張功能、心室重構(gòu)、瓣膜返流情況及肺動(dòng)脈壓力等多種因素，考慮到各因素間的相互影響及作用，其結(jié)果可綜合反映心臟各部分的變化，從而做出對(duì)心臟功能的整體性評(píng)價(jià)[13]。超聲心動(dòng)圖可幫助確定患者的血液動(dòng)力學(xué)與形態(tài)學(xué)改變，對(duì)治療的指導(dǎo)意義幾乎可與導(dǎo)管技術(shù)相媲美[14]。BNP是利鈉肽系統(tǒng)中肽類激素的一種，在多種臟器中均有分布，主要由心室細(xì)胞分泌。BNP對(duì)心室功能的改變具有較高的敏感性與特異性，還具有舒血管、利鈉、利尿、降壓、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)及抑制心肌重塑等多種生理功能，可反映心室負(fù)荷的增加程度。BNP可用來(lái)評(píng)估CHF的嚴(yán)重程度和預(yù)后，被作為生物標(biāo)志物中揭示CHF預(yù)后的“金指標(biāo)”[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后，觀察組患者的BNP、LVEF水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明益氣活血溫陽(yáng)利水方的療效較好，可明顯改善CHF患者的心功能等相關(guān)指標(biāo)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[6-7，10]。益氣活血溫陽(yáng)利水方治療CHF的機(jī)制可能與改善心肌舒縮功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、干預(yù)心室重構(gòu)、影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)及體液因子等有關(guān)[17]。本研究中，兩組患者治療前后LVEDD水平未發(fā)生明顯變化，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)改變的系統(tǒng)，心室重構(gòu)過(guò)程漫長(zhǎng)而復(fù)雜，受研究周期較短及研究指標(biāo)有限等多重因素影響有關(guān)。治療期間，兩組中均有部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，益氣活血溫陽(yáng)利水方輔助治療CHF，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高其心功能。本研究為心力衰竭患者的臨床規(guī)范治療提供了依據(jù)，同時(shí)彰顯了中醫(yī)治療特色，但本研究結(jié)果仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。