何灼彬 王衛(wèi)峰 丁強(qiáng)紅

[摘要]目的 探討斜臥-截石位與俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 選擇我院2016年3月～2018年3月收治的112例微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56例。所有患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其中觀察組采取斜臥-截石位，對(duì)照組采取俯臥位，比較兩組患者的治療有效率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者的臨床有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，而術(shù)后發(fā)熱率和疼痛率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采取斜臥-截石位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石具有較好的治療效果，能夠提高結(jié)石取凈率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上大力推廣。

[關(guān)鍵詞]斜臥-截石位；俯臥位；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；療效比較

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0067-03

[Abstract] Objective To investigate therapeutic effects of the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy of renal and ureteral calculi in recumbent-lithotomy position and prone position. Methods A total of 112 patients with kidney and upper ureteral calculi treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy from March 2016 to March 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table methods， 56 cases in each group. All patients underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. The observation group took a recumbent-lithotomy position and the control group took a prone position. The treatment efficiency， intraoperative blood loss， operation time， hospital stay time， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. The blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group， the operation time and length of stay were significantly shorter than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. The stone clearance rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and postoperative fever rate and pain rate were significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The therapeutic effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy of renal and ureteral calculi in recumbent-lithotomy position and prone position is better， which can improve the stone removal rate and reduce the incidence of postoperative complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Recumbent-lithotomy position； Prone position； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Efficacy comparison

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，人們的飲食習(xí)慣也發(fā)生了改變，腎結(jié)石的發(fā)生率逐年升高。腔鏡技術(shù)不斷的發(fā)展，使得經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為臨床上治療腎結(jié)石的最佳手段，俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然已成為一種較為成熟的技術(shù)，但患者俯臥位下的舒適度較差，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的操作也會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難及機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，而該體位下，麻醉師對(duì)患者的觀察監(jiān)測(cè)也較為困難[1-3]，因此，尋找合適的體位用于腎結(jié)石患者的碎石手術(shù)就顯得非常重要。有學(xué)者采用斜臥位和仰臥位進(jìn)行手術(shù)，在臨床上取得了較好的效果，但存在需先行在截石位對(duì)患者進(jìn)行輸尿管逆行插管，然后再變換體位，操作較為繁瑣[4-5]。本研究采取斜臥-截石位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)患者腎、輸尿管上段的結(jié)石進(jìn)行碎石治療，取得了較好效果和預(yù)后，為腎結(jié)石患者手術(shù)體位的選擇提供了依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年3月～2018年3月收治的112例微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)臨床診斷確診為腎或輸尿管上段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的精神類(lèi)疾??；②合并免疫系統(tǒng)疾病或者多種急慢性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組中，女25例，男31例；年齡為26～62歲，平均（43.6±6.3）歲；體重45～76 kg，平均（61.6±9.8）kg；左腎、左側(cè)輸尿管上段結(jié)石為35例，右腎、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石為21例，其中輸尿管上段結(jié)石21例；結(jié)石大小7.6～46.0 mm，平均（28.0±4.9）mm；合并糖尿病3例，高血壓4例，腎積膿2例，腎積水7例。對(duì)照組中，女23例，男33例；年齡為24～61歲，平均（44.1±6.7）歲；體重43～79 kg，平均（62.5±9.5）kg；左腎、左側(cè)輸尿管上段結(jié)石為33例，右腎、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石為23例，其中輸尿管上段結(jié)石19例；結(jié)石大小7.9～44.7 mm，平均（26.3±5.1）mm；合并糖尿病4例，高血壓3例，腎積膿1例，腎積水9例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

對(duì)照組患者中，53例采取硬脊膜外麻復(fù)合腰麻，2例采用氣管內(nèi)插管麻醉。患者取截石位，對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行逆行插管，置入輸尿?qū)Ч埽缓笫够颊呷「┡P位，將其腹部墊高，使得腰部拱起呈頭腳低位、平面位，將生理鹽水由輸尿管導(dǎo)入，使用超聲進(jìn)行定位，行造瘺穿刺，建立相應(yīng)的腎鏡通道。將輸尿管鏡由通道置入，在灌注泵的配合下采用鈦激光碎石器進(jìn)行碎石并清洗。取石結(jié)束后，通過(guò)尿道逆行或者腎鏡通道順行放置F5雙J管，對(duì)膀胱使用輸尿管鏡進(jìn)行檢查，保證雙J管的下端位于患者膀胱內(nèi)。放置F16～F18腎造瘺管。于術(shù)后3 d對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)是否存在殘石。對(duì)于無(wú)需再次手術(shù)者，術(shù)后6～7 d將腎造瘺管取出，雙J管于術(shù)后4～8周退出。

觀察組患者中，52例采取硬脊膜外麻復(fù)合腰麻，4例采用氣管內(nèi)插管麻醉。麻醉成功后平臥狀態(tài)下將患者的健側(cè)調(diào)整為斜臥位，健側(cè)的下肢呈屈伸狀態(tài)、患側(cè)自上側(cè)臥，將患側(cè)伸直，在其臀部以及背部置入沙袋，懸空患側(cè)腰部，使患者身體向后斜傾30°～45°，再將患者下肢擺放為截石位，置入輸尿管鏡，將輸尿管導(dǎo)管留置于患側(cè)，使用超聲進(jìn)行精確定位，手術(shù)操作同對(duì)照組一致。

1.3觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行記錄比較。②記錄兩組患者的臨床療效，分為治愈、有效、無(wú)效，具體如下。治愈：無(wú)殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<4 cm；有效：有殘留結(jié)石，殘留結(jié)石直徑為4～5 mm；無(wú)效：有殘留結(jié)石，且殘留結(jié)石直徑>5 mm?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③對(duì)兩組患者的結(jié)石清除，術(shù)后發(fā)熱、疼痛等情況進(jìn)行觀察記錄。結(jié)石清除的標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)殘留結(jié)石或結(jié)石直徑≤4.5 mm；術(shù)后使用VAS疼痛評(píng)分量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分為4分及以上為發(fā)生術(shù)后疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率比較，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較

觀察組患者出血量顯著少于對(duì)照組，其手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱、疼痛情況的比較

觀察組患者的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，而術(shù)后發(fā)熱率和疼痛率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石是臨床上比較常見(jiàn)的尿路結(jié)石，近年來(lái)，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[6-8]。目前對(duì)于該類(lèi)疾病的治療，主要以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為主。以往實(shí)施的手術(shù)，大多采取俯臥位，該體位具有提供醫(yī)生較大手術(shù)視野的優(yōu)點(diǎn)，穿刺路徑短，便于醫(yī)生手術(shù)操作及建立穿刺通道[9-11]。但大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間的操作會(huì)壓迫患者的胸腹部，從而影響患者的血壓、心率以及導(dǎo)致患者呼吸困難[12]?；颊叩南虑混o脈也會(huì)承受較大壓力，從而使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而使得患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，因此，尋找一種安全舒適的體位進(jìn)行手術(shù)就顯得尤為重要[15]。

本研究結(jié)果顯示，采用斜臥-截石位患者的臨床有效率為98.21%，顯著高于采用俯臥位患者的83.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而采用斜臥-截石位患者的出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于采用俯臥位的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其結(jié)石清除率也顯著高于采取俯臥位的患者，而術(shù)后發(fā)熱率和疼痛率則低于采取俯臥位的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示斜臥-截石位下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)腎、輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療有著較好的效果，且具有住院時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，采取斜臥-截石位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石具有較好的治療效果，能夠提高結(jié)石取凈率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：祁海文）