梅其一

1 引言

精神科的心理治療是一個古老而又使人糾結的話題。這個話題看起來很容易回答，但是脫離了歷史和現(xiàn)實，脫離了臨床實踐，泛泛而談是沒有什么意義的。我在精神?？漆t(yī)院臨床第一線工作了36年，擔任過精神大科主任，也擔任過心身科主任。作為臨床精神科醫(yī)生，我也是心理治療中德班的早期學員。許多年前，我們團隊在國內(nèi)首先開展對強迫癥病人的森田治療，獲得日本東京大會發(fā)言的機會，研究成果被評為一等獎。隨后，森田療法用于強迫癥的治療得到國際學界認同并被寫入了世界各國的強迫癥治療指南。幾十年來，我們一直在堅持使用包括心理治療在內(nèi)的多種方法進行治療，使許多精神障礙患者脫離了痛苦。

精神科治療除了藥物治療以外不可能不使用心理治療方法。大量實踐使我們真正的認識到：“精神科醫(yī)生和護士是最合格的心理治療師，健康教育工作是對病人最有效的心理治療方式?！?/p>

這個觀點或許會引起反對的聲音，個人也無力改變許多專家同道早已形成的學術傾向。但是本人深信這一脫離了形而上學，被大量事實證明了的結論。

2 治療精神障礙病人，心理學不能取代精神醫(yī)學

心理學所建立的一些概念和技術也是精神醫(yī)學的一部分。但是針對治療病人來說，心理學不能取代精神醫(yī)學。

18世紀末開始，心理學研究的是一些基本現(xiàn)象，例如感覺、知覺、反應時間、智能記憶、學習和其他的技能，這些問題大多與精神疾病無關。所以當時心理學和精神病學確實是兩個領域的事。上個世紀初，當人格、個性、本能和情緒等比較復雜的現(xiàn)象開始被研究的時候，心理學家和精神病學家的研究對象出現(xiàn)了交集，但除了若干接觸點以外，很少有交流意見，雙方對對方的問題和困難都不感興趣。心理學家根據(jù)一些哲學理論和自創(chuàng)理論進行探討，而精神病學家根據(jù)臨床現(xiàn)象進行研究。由于科學的發(fā)展，后來的心理學和精神病學逐漸接軌，如1947年Page，1950年Landis和Bolles編寫了變態(tài)心理學的教本。之后智力測驗的方法，特別是關于認識過程的方法，已經(jīng)和精神科融為一體。最近心理學家對大腦的一些改變也產(chǎn)生了濃厚的興趣，而且發(fā)現(xiàn)心理治療可以有大腦影像學和神經(jīng)遞質的改變。盡管如此，心理學家仍無法代替醫(yī)生的工作，因為不管心理學和精神病學兩者多么接近，今天我們?nèi)匀徊荒馨丫癫W單純的建立在心理學的基礎上。

精神科疾病分類是從醫(yī)學中獲得的，它和心理動力學派有很多區(qū)別，是要研究疾病的。而疾病是什么呢？疾病是在一定病因作用下自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生異常生命活動過程，并引發(fā)一系列代謝、功能、結構的變化，表現(xiàn)為癥狀、體征和行為的異常。 這些癥狀群有很大的恒定性，如果機體自我修復或及時治療干預，可能恢復到正常，如果疾病發(fā)展得比較嚴重，可以完全不能恢復，甚至有生命危險。事實上，無論每一個具體病人的素質和人格怎么樣，患病模式和預后基本是一樣的。疾病在王子和乞丐身上可以同樣出現(xiàn)。

精神病學是醫(yī)學的一個分支。它的特殊任務在于研究各種原因、各種類型和不同程度精神疾患的預防和治療。如果認為每個人都會產(chǎn)生焦慮、抑郁，所以焦慮障礙和抑郁癥是不存在的，那么許多患者就無法得到正確的救治。精神疾病涉及到生物、心理和環(huán)境因素，把精神醫(yī)學簡單的說成是人類行為學的研究，把解剖學、生理學、生物化學、影像學、遺傳學和其他研究方法一概拋棄，是不恰當?shù)?，對患者將會造成重大的損害。

有一種在文藝復興時期就存在的理解，一方面認為物質的本性是廣延，其中不包含任何精神性的東西，另一方面認為精神的本質只是思維，其中不包含任何物質性的東西。這樣就把世界劃分為兩個相互對立的體系，無視客觀存在的物質改變和疾病現(xiàn)象，而認為這只是貼標簽，這就是所謂的認識論，后人稱之為形而上學。形而上學僅僅在自己框定的范圍內(nèi)通過推理來認識世界，任何物理學、生物學，醫(yī)學和現(xiàn)象學的實踐和經(jīng)驗都必須擱置起來。這對病人而言實在不是什么好兆頭。19世紀的神經(jīng)病學家弗洛伊德試圖把精神病學從醫(yī)學中拉出去，它的理論根據(jù)是身心二元論，甚至把疾病當作罪惡。但實踐證明，他的這些努力并沒有像他的潛意識、本能理論一樣產(chǎn)生重大影響和積極作用。

有一種精神失常原因的假說，認為人與人之間情感關系的紊亂是導致這種現(xiàn)象的原因，該假說否認精神失常是一種疾病，認為只要處理好人與人之間的情感關系，精神失常就自然好了。這種假說最要命的是會耽誤病人的病情。我們知道很多精神障礙是大腦進行性發(fā)展的損害，發(fā)作一次加重一次，發(fā)作多了沒法治。只有早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，早期藥物治療才是控制疾病發(fā)展和患者功能衰退的重要措施，才是患者最終走向康復的重要保證。

還有一種觀點認為精神障礙、沖動行為和自傷傷人行為都是社會逼出來的，甚至認為焦慮和抑郁的情緒也是社會逼出來的。曾經(jīng)有位病人前來求治，稱自己曾經(jīng)求助于某大師，大師認為他這個不是疾病，不應該找精神科醫(yī)生。并且大師有一句話讓他決定不找精神科醫(yī)生，“我住五十平方，你住一百平方，我抑郁了，我焦慮了，找精神科醫(yī)生吃點藥有用嗎？”。幾個月之后患者準備自殺了，才來找精神科醫(yī)生試試看。我告訴他：“你住一百平方，我住五十平方，我一定不抑郁，我一定不焦慮。即使是社會環(huán)境因素導致的抑郁焦慮，也是有辦法治療的?！边@類常見的精神障礙診斷治療并無特別的困難，經(jīng)治療后一般都會迅速好轉，這位患者當然也不例外。

精神病學對于家庭生活、社會環(huán)境、政治生活以及犯罪等諸多方面與疾病的關系研究了一百多年，過分地強調(diào)社會環(huán)境因素導致精神疾病是有問題的。我們把許多自殺看成是被逼死的，反復強調(diào)社會因素會帶來相反的作用。這樣不僅不能減少自殺，反而會導致許多自殺者學習和模仿。預防自殺最重要的一步是精神科的診斷和治療。任何有意或無意忽視精神醫(yī)學在預防自殺和治療疾病方面的關鍵作用，都可能給自殺者和家屬帶來不可挽回的遺憾。理由十分簡單，即70%到90%以上的自殺者患有精神疾病，大多數(shù)自殺與精神疾病關系密切，精神疾病是產(chǎn)生自殺相關問題的最主要的危險因素。綜上所述，嚴重的精神障礙是不適合單一心理治療的，心理學不能取代精神醫(yī)學。

3 對病人進行心理治療，精神科醫(yī)生和護士是最能解決實際問題的治療師

在今天的精神科，醫(yī)患溝通、治療聯(lián)盟的建立和疾病健康教育的實施，遠沒有當年弗洛伊德精神動力學治療來得復雜和深入。但是，這種簡單很可能恰恰是一種進步，而不是落后。

針對病人而言，精神科醫(yī)生、護士和其他臨床精神衛(wèi)生工作者是心理治療最重要的力量。臨床精神科醫(yī)生，每天除了藥物治療以外，還要處理大量心理障礙的患者，要和患者及家屬進行交流溝通。為了提高治療依從性，精神科醫(yī)生努力使自己能夠和患者及家屬建立治療聯(lián)盟，進行疾病教育和心理疏導，有時還需要進行短程認知行為治療，情緒心理治療和支持性心理治療。有計劃、有組織地進行健康教育、家庭教育、技能培訓、團體心理治療和康復心理治療，這是精神科醫(yī)生經(jīng)常做的工作。整合藥物治療、物理治療、心理治療和其他治療后，患者的好轉率遠遠大于單一藥物治療和單一心理治療。

幾乎沒有人認為心理治療不需要醫(yī)生參與，但是有人認為，精神科治療和心理治療是兩個領域的問題。更有甚者認為，精神科治療就是藥物治療，只有嚴重的病人才需要服藥，心理治療無法解決的問題，才需要找精神科。如果我們的治療原則是以病人而不是學術傾向為中心的話，那就不會看到兩個中心，當然也就沒有兩個領域。把精神科醫(yī)生描述成只會開藥的醫(yī)生顯然與事實不符。許多嚴重的精神疾病，在早期都表現(xiàn)為心理問題，如果不能給予正確的診斷，就不能進行及時、正確的治療。若無早期藥物治療，很可能造成怠誤，使病人失去了最佳治療時機，造成終身遺憾。

精神科從來沒有說只是用藥為治療手段，醫(yī)患溝通技巧亦是精神科醫(yī)生的基本技能之一。良好的人文理念也絕非心理學專屬概念，一個掛牌治療師不一定具有，而醫(yī)生不一定沒有。美國精神科學會（American Psychiatric Association, APA）抑郁癥治療指南明確指出：嚴重的抑郁癥不適合單一心理治療，而藥物治療和心理治療相聯(lián)合是非常好的選擇（American Psychiatric Association, 2010）。那么誰來實施這樣的聯(lián)合治療呢？精神科醫(yī)生當仁不讓。精神科醫(yī)生大多會合并藥物治療和聚焦于抑郁癥的心理治療，對有些病人也可以使用電療或是經(jīng)顱磁刺激治療。心理治療在預防抑郁癥自殺方面可以起重大作用，但應該只是在藥物治療基礎上的輔助性治療，否則風險極大。三年前的蘇格蘭第23屆世界心身醫(yī)學大會上關于這個問題進行了專題討論，德國的Linden 醫(yī)生闡述，F(xiàn)ava教授主持點評，結論是：沒有醫(yī)療設置（medical settings）的心理治療至少作用有限，需慎重。

治療病人經(jīng)常不是用一種方法就可以解決的。精神科醫(yī)生的任務是把精神病學和心理學、社會科學、普通內(nèi)科和神經(jīng)病學之間錯綜復雜的各種理論和技術綜合起來，只要對病人有利我們就采納。因此精神科醫(yī)生在治療病人的心理障礙方面具有先天優(yōu)勢，因為他們掌握了醫(yī)學知識，如若又認真學習了心理學，積極參與和主持心理治療，那么醫(yī)生一定會成為心理治療隊伍的領隊。

但是有些精神科醫(yī)師不認為自己有必要給病人做心理治療，也沒有認真學習心理治療的理論和技術，這樣的醫(yī)生則是不適合做心理治療的。精神科醫(yī)生和護士是需要經(jīng)過心理學正規(guī)培訓的，并非醫(yī)學院校畢業(yè)后，就自然而然成為心理治療從業(yè)者了。從業(yè)者的管理，還要學習西方的心理治療進階管理法，即無論是什么專業(yè)都要接受嚴謹?shù)男睦碇委熍嘤柵c督導。這些問題對精神科來說不是什么難題，只要重視起來就很容易解決。精神科醫(yī)生和護士學習心理學知識，比心理咨詢師學習精神科和醫(yī)學知識要容易得多，門檻也低得多。

我做了幾十年精神科臨床工作，學習和實踐過許多心理治療方法，親眼看到許多大師的理論和方法如云卷云舒漸漸消逝了，但是精神科醫(yī)生在心理治療領域的地位卻越來越高。真正卓有成就的心理學家，只要曾經(jīng)有過精神科的工作經(jīng)歷，絕對愿意稱自己為精神科醫(yī)生，而鮮有人稱自己為心理大師。

4 對許多病人來說，疾病健康教育是最佳的心理治療方式

一些非精神科醫(yī)生的心理學家認為疾病健康教育不是心理治療方式。作為長期對大量病人進行心理治療團隊的領隊，我非常理解他們?yōu)槭裁磿@樣想。他們認為心理健康教育是一種宣教，可能引起反感，會面對阻抗和關系沖突；認為精神科醫(yī)生只是看到了病人凸顯的行為語言偏態(tài)，看到了精神生化的失衡，施以藥物只是改善了外顯的偏態(tài)，減少了痛苦和危險，而不能解決內(nèi)在的問題。他們更愿意花費很多時間去和咨客及咨客家庭（通常不愿意稱其為患者）討論成長、沖突和關系。他們看到了“咨客”的人格、被遺忘的潛抑和被忽視的沖突，統(tǒng)一到心理過程的要素上即人格沖突和關系。學過心理學的精神科醫(yī)生，對這些心理學的理論都很熟悉，然而面對病人時，把疾病看成是成長中的沖突，是有?？茖W精神的。例如，有位很有成就的心理學家把精神分裂癥說成是原生家庭母親的教養(yǎng)方式所導致的，這樣的說法非常容易誤導患者和家屬，使很多病人得不到正確治療而病情加重。精神分裂癥是進行性發(fā)展的，神經(jīng)發(fā)育不良性的，會導致大腦神經(jīng)細胞丟失的疾病。最佳的治療方法是藥物治療，最佳的輔助心理治療方法是精神科疾病健康教育。從某種意義上來說，對精神障礙患者心理治療的主要目標是提高治療依從性，讓患者能夠堅持服藥，堅持治療，堅持到康復。讓病人識別自己出現(xiàn)了哪些癥狀，認識這是什么性質的疾病，這是什么性質的治療，應該怎么防治和怎樣回歸社會可以大大提高患者的治療依從性。

表1 雙相障礙心理治療推薦級別

精神疾病是一種高復發(fā)、高致殘率的疾病，使家庭生活和社會功能受到嚴重影響。疾病的心理健康教育是病人走向康復的重要醫(yī)療護理手段，核心是為患者提供有關疾病與治療的知識和信息，幫助病人樹立健康意識，加強對前驅癥狀的早期識別與干預；通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的健康教育活動，使患者改變不良行為方式，自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量；以降低疾病殘疾提高治療依從性，防止疾病復發(fā)。心理健康教育干預的范圍已經(jīng)擴展到試圖改善治療結果，提高社會功能的領域。實踐表明，接受過疾病健康教育的病人，能較好的掌握疾病的相關知識，有較好的治療依從性，較少的疾病復發(fā)率。

心理健康教育，是最早介入雙相障礙等精神疾病的心理治療方法。其關注的內(nèi)容是具有普遍性的，其主要內(nèi)容是為患者提供有關疾病及藥物治療的知識。目的就是告知患者，雙相情感障礙等精神障礙是一種生理功能的紊亂，治療的焦點是藥物，以此來提高患者對疾病和不同治療的理解與接受。

就雙相障礙而言，心理教育，特別是疾病健康教育是最佳的心理治療方式。雙相障礙患者每當自己感覺到精力充沛，信心滿滿，恰恰就是發(fā)病的時候；每當自己感覺到帶著淡淡的憂傷，靜靜的快樂，甚至笨笨的腦袋，懶懶的身體，恰恰是正常的時候。如果按照常規(guī)的心理治療方式很可能是南轅北轍，越治越重。在過去的30多年，有相當數(shù)量關于心理教育在雙相情感障礙患者中應用的研究，Cochran在1984年完成的隨機對照研究結果顯示：研究組患者的治療依從性比對照組的高30%，而且住院率與復發(fā)率也明顯低于對照組（Cochran, 1984）。2012年加拿大的一個研究團隊發(fā)現(xiàn)，對雙相情感障礙患者進行6次團體健康教育與進行20次聚焦于雙相情感障礙的認知行為治療（bipolar-specific cognitive-behavioral therapy，bipolarspecific CBT）具有差不多的效果。甚至團體心理教育只是由受過訓練的護士主持進行的，而bipolar-specific CBT由CBT專家進行。2018年3月，加拿大心境和焦慮治療網(wǎng)絡（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）聯(lián)合國際雙相情感障礙聯(lián)盟（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）更新發(fā)布了雙相障礙患者的管理指南，明確指出：心理健康教育是雙相障礙維持期的一線治療方法（Yatham, et al., 2018）。

說了這么多我的個人見解，文末再強調(diào)一遍：精神科醫(yī)生和護士是最合格的心理治療師，健康教育工作是對病人最有效的心理治療方式。疾病健康教育的作用至少可以擴展到以下三個方面：（1）提高治療依從性；（2）加強對前驅癥狀的早期識別與干預；（3）建立規(guī)律的生活模式與健康的行為習慣。輔以心理治療的精神科治療才是對患者最好的治療方式。