脫穎，蔡炳，何瓊，李淑華，周建文，梁英杰

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510080）

隨著醫(yī)改的不斷深入，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的日益增加，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平提出了更高的要求，探索科學(xué)的質(zhì)量管理工具亟待突破。作為全面質(zhì)量管理的工具，品管圈是1962年由日本引進(jìn)醫(yī)院管理，并且逐步得到業(yè)內(nèi)肯定，隨后由臺(tái)灣引進(jìn)大陸。品管圈（quality control circle，QCC）是指同一工作現(xiàn)場或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)務(wù)人員尋找問題和解決問題的能力，提高工作效率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)意識(shí)，養(yǎng)成持續(xù)不斷質(zhì)量改善的組織文化和氣氛［1-3］。

近年，隨著免疫組織化學(xué)原位雜交技術(shù)在病理診斷中的應(yīng)用日益廣泛，該項(xiàng)目的開展已成為常規(guī)病理診斷中不可缺少的重要檢測手段。但由于原位雜交步驟多，每一步都有可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)相同的原位雜交探針會(huì)因?yàn)椴煌膶?shí)驗(yàn)室操作程序、操作人員素質(zhì)的高低而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所差異[4]，因此應(yīng)用品管圈質(zhì)控自動(dòng)免疫組化儀行原位雜交的整個(gè)過程，將原位雜交的操作標(biāo)準(zhǔn)化，提高原位雜交的成功率及染色質(zhì)量，可為患者提供更全面更精準(zhǔn)的醫(yī)療診斷。

材料和方法

1 資料

科室使用Leica BOND-MAX全自動(dòng)免疫組織化學(xué)染色儀執(zhí)行原位雜交項(xiàng)目。選擇2016年7月1日至12月31日?qǐng)?zhí)行的原位雜交項(xiàng)目415例為對(duì)照組（活動(dòng)前），選擇2017年1月1日至6月31日?qǐng)?zhí)行的原位雜交項(xiàng)目471例為實(shí)驗(yàn)組（活動(dòng)后），對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后兩組所有原位雜交項(xiàng)目質(zhì)控染色質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)重做率，并進(jìn)行比較研究。對(duì)原位交質(zhì)量不佳或失敗的原因進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施并組織實(shí)施。

2 方法

2.1 成立品管圈小組

我科按照自愿參加的原則由6名分子實(shí)驗(yàn)室相關(guān)成員組成一個(gè)圈，選出圈長一名，副圈長及秘書各一名。小組旨在規(guī)范自動(dòng)免疫組化儀行原位雜交的流程、提高原位雜交質(zhì)量，組內(nèi)每 2～4 周組織討論 1 次，主要內(nèi)容包括工作制度落實(shí)和不斷完善、原位雜交流程改進(jìn)和雜交失敗原因的分析、質(zhì)量監(jiān)控方法、機(jī)器維修與保養(yǎng)、安全管理、新探針的應(yīng)用等項(xiàng)目。用Plan、Do、Check、Action（PDCA）循環(huán)來保證質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，以提高成功率。

2.2 制定計(jì)劃

如果原位雜交失敗率較高或質(zhì)量不佳，便需要重復(fù)實(shí)驗(yàn)，這樣既增加工作負(fù)擔(dān)又增加成本，更重要的會(huì)延遲發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，延誤病人治療時(shí)機(jī)，甚至還會(huì)引起醫(yī)療糾紛，給科室?guī)碡?fù)面影響，因此降低原位雜交失敗率和提高制片質(zhì)量是關(guān)鍵。規(guī)范流程以提高質(zhì)量是 PDCA第一步的計(jì)劃階段。

2.3 調(diào)查現(xiàn)狀

目前我科開展的原位雜交項(xiàng)目主要有5項(xiàng)：EBER、CMV、HPV、Kappa和Lambda，由QCC圈員對(duì)2016年7月至2016年12月活動(dòng)前以及2017年1月至2017年6月活動(dòng)后的原位雜交總數(shù)及重做數(shù)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見圖1。

圖1 QCC活動(dòng)前后原位雜交重做數(shù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)Fig. 1 Statistics of rework numbers of in situ hybridization before and after QCC application

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行百分率比較并行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 原位雜交染色質(zhì)量調(diào)查結(jié)果

調(diào)查后發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期間存在缺陷并重做的切片為34張（活動(dòng)前23張及活動(dòng)后11張），活動(dòng)前后重做率分別占總數(shù)的5.54% 及2.33%。進(jìn)行因果分析后找出造成這些原位雜交失敗的主要原因?yàn)榻M織掉片、染色儀因素、試劑因素以及人為因素，隨后分別對(duì)以上因素進(jìn)行魚骨圖分析（圖2）。

2 原位雜交失敗原因

2.1 掉片是造成原位雜交實(shí)驗(yàn)失敗的主要原因

良好的組織制片是正確判斷原位雜交結(jié)果的前提和基礎(chǔ)，因此掉片是造成原位雜交實(shí)驗(yàn)失敗的主要原因。追溯掉片玻片的原因，發(fā)現(xiàn)外院送檢的會(huì)診玻片或會(huì)診蠟塊約占85%左右。原位雜交中，標(biāo)本的固定是影響雜交效率的重要因素。部分送檢醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的組織玻片，可能因組織離體后固定不及時(shí)，固定液濃度、時(shí)間和量不規(guī)范，大標(biāo)本未切開固定過夜等原因均可導(dǎo)致固定液滲透不完全造成蠟塊或切片質(zhì)量不佳。脫水流程不規(guī)范等是造成原位雜交過程中組織掉片和質(zhì)量不高的另一個(gè)主要原因；也有少數(shù)因?yàn)椴Ｆ催M(jìn)行防脫處理或防脫效果不佳，機(jī)器較強(qiáng)力的沖洗力造成組織完全或部分掉片，影響觀察；此外，組織性質(zhì)也會(huì)造成組織掉片，例如骨組織、少量皮膚組織等也會(huì)偶爾掉片造成原位雜交失?。▓D3A、B）。

圖2 原位雜交失敗原因“魚骨圖分析”Fig. 2 “Fish bone diagram analysis” of the failure causes of in situ hybridization

2.2 機(jī)器故障是造成原位雜交批次失敗的主要原因

首先，適宜的實(shí)驗(yàn)室溫度和濕度保障實(shí)驗(yàn)成功的環(huán)境因素。室溫過低會(huì)影響抗原與抗體的結(jié)合，導(dǎo)致假陰性；溫度過高，建議適當(dāng)縮短時(shí)間，同時(shí)增加空氣濕度。其次，若自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀長期未維護(hù)，蓋子劃痕或變形導(dǎo)致試劑滴在Covertile之上或外漏在間隔槽內(nèi)，或因?yàn)樘结樶樄芪鼧訒r(shí)清洗不完全造成部分堵塞，會(huì)使吸入抗體量減少，導(dǎo)致待雜交組織全部或者部分“空染”等，均會(huì)導(dǎo)致雜交效果差、甚至部分或者全部實(shí)驗(yàn)失?。▓D3D、E）。

2.3 試劑不合格是造成原位雜交效果差的主要原因

若試劑保存不當(dāng)，未嚴(yán)格按照抗體說明書要求進(jìn)行試劑存放，或使用存放過久超過試劑保質(zhì)期的試劑均會(huì)造成陽性結(jié)果定位弱、定位不正確或不表達(dá)，染色背景深等。此外，試劑配置不標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定甚至實(shí)驗(yàn)失?。▓D3D、E）。

2.4 個(gè)人工作能力和業(yè)務(wù)水平的差異也會(huì)造成原位雜交失敗

由于工作疏忽，軟件操作過程中，原位雜交項(xiàng)目或原位雜交條件未選擇正確、 Covertile塑料罩蓋反方向甚至忘記加蓋等造成試劑未完全覆蓋鋪散到玻片的規(guī)定區(qū)域、未確保試劑均勻分布到組織的表面，導(dǎo)致原位雜交顯色“陰陽臉”(圖3C)；或沒有及時(shí)傾倒廢液等都會(huì)造成原位雜交失敗或者質(zhì)量不佳，影響診斷。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

對(duì)品管圈活動(dòng)前后結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)顯示品管圈活動(dòng)前后，原位雜交染色質(zhì)量得到一定程度提高，以EBER為例，染色獲得滿意效果（圖3F）。活動(dòng)后重做率（2.33%）較活動(dòng)前（5.54%）明顯降低（表1）。

討 論

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的逐漸推廣，分子病理檢測逐漸成為病理科常規(guī)項(xiàng)目，其診斷結(jié)果將直接指導(dǎo)患者治療或提示患者預(yù)后，這就要求我們重視分子病理的質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化。本研究以規(guī)范流程管理標(biāo)準(zhǔn)化為中心，開展“品管圈”活動(dòng)后，針對(duì)科室自動(dòng)原位雜交操作過程中所出現(xiàn)的問題每2～4周由“圈長”組織“品管圈”活動(dòng)小組就免疫雜交過程中存在的質(zhì)量問題進(jìn)行回顧討論1次，并制定改進(jìn)計(jì)劃，分析原位雜交失敗及染色效果不佳原因，找出了解決問題的4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)并做出相應(yīng)改進(jìn)。

首先，嚴(yán)格規(guī)范科室內(nèi)標(biāo)本固定和脫水包埋整個(gè)流程的情況，對(duì)外院送檢的玻片和蠟塊進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，以降低失敗率。其次，嚴(yán)格對(duì)機(jī)器進(jìn)行定期維護(hù)保養(yǎng)和清洗。每日運(yùn)行儀器前檢查大瓶溶液的倉位，確認(rèn)液體量足夠本批次實(shí)驗(yàn)運(yùn)行。原位雜交結(jié)束后，用4%的84消毒液對(duì)Covertile進(jìn)行浸泡過夜，次日用蒸餾水清洗干凈后晾干。每三百張切片染色后，運(yùn)行清洗系統(tǒng)維護(hù)機(jī)器探針；每三千張組織切片后，及時(shí)檢查并調(diào)整雜交探針加樣位置，以確保染色儀保持良好的工作狀態(tài)及工作效率和染色結(jié)果；每天根據(jù)各項(xiàng)目原位雜交張數(shù)及時(shí)調(diào)整工作液的量; 若在原位雜交過程中，軟件操作界面提示試劑量不足，需立即補(bǔ)充超過瓶底最大底徑的試劑，以保證吸液頭完全插入試劑內(nèi)，從而避免因試劑過少而吸入空氣，導(dǎo)致無試劑吸出，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。再次，合理設(shè)置對(duì)照實(shí)驗(yàn)。原位雜交過程添加陽性對(duì)照和陰性對(duì)照實(shí)驗(yàn)，排除探針失效可能。定期對(duì)庫存探針，尤其是平時(shí)用量較少的探針進(jìn)行排查，觀察是否失效；對(duì)用量較大的試劑檢查庫存及時(shí)訂購。經(jīng)常與診斷醫(yī)師交流，探討陽性表達(dá)及定位是否滿意。如果探針使用過程中，長時(shí)間出現(xiàn)陽性結(jié)果不滿意，必須重新進(jìn)行陽性對(duì)照檢測或重新進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，選擇最佳實(shí)驗(yàn)條件及實(shí)驗(yàn)方法。最后，定期對(duì)技術(shù)員進(jìn)行培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)員工認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)意識(shí)，養(yǎng)成持續(xù)不斷質(zhì)量改善的組織文化和氣氛。從而降低原位雜交失敗率使原位雜交質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，為患者提供更全面更精準(zhǔn)的醫(yī)療診斷。

圖3 免疫組織化學(xué)染色儀行原位雜交常見染色問題。A和B，組織掉片及皺褶(比例尺，250μm)； C，染色“陰陽臉” (比例尺，500μm)；D，陽性細(xì)胞弱染色 (比例尺，100μm)； E，陽性細(xì)胞幾乎陰性染色(比例尺，250μm)；F，自動(dòng)免疫組化儀行EBER染色的強(qiáng)陽性表達(dá)(比例尺，100μm)Fig. 3 Common problems occurred in in situ hybridization using an automatic immunohistochemical staining instrument. A and B, tissue detachment and tissue folds (scale bar, 250μm); C, uneven staining (scale bar, 500μm); D, weak staining of positive cells (scale bar, 100μm); E, hardly detected staining of positive cells (scale bar, 250μm); F, strongly positive staining with EBER by in situ hybridization with automatic immunohistochemistry staining instrument (scale bar, 100μm)

表1 “品管圈”活動(dòng)前后造成原位雜交失敗的主要原因及數(shù)據(jù)比較Tab. 1 Comparison of main causes and data of in situ hybridization failure before and after QCC application

Bond Max是一臺(tái)性能卓越的全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)，原位雜交的所有步驟都可以由Bond-Max自動(dòng)完成，真正實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)操作。全自動(dòng)操作不僅節(jié)省人力，也確保原位雜交質(zhì)量恒定、不受人為因素干擾、操作標(biāo)準(zhǔn)化且原位雜交效果可重復(fù)性強(qiáng)。但全自動(dòng)染色機(jī)也不是萬無一失的，成功的原位雜交結(jié)果要做好每一張切片、保證染色儀得以正確使用及維護(hù)保養(yǎng)，還要求病理技術(shù)人員具有高度的責(zé)任感和精益求精的工作作風(fēng)，需經(jīng)常檢查設(shè)備運(yùn)行狀況，對(duì)機(jī)器進(jìn)行定期維護(hù)。注意操作中的各個(gè)細(xì)節(jié)，每次原位雜交實(shí)驗(yàn)結(jié)束后均要進(jìn)行染色結(jié)果 “初審”，在顯微鏡下觀察是否定位準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整和解決，這樣才能為病理診斷提供可靠的依據(jù)[5,6]。

此次 “品管圈”活動(dòng)開展明顯增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。“品管圈”活動(dòng)是全員參與的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，可把科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，讓員工自覺地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán) 、管理權(quán)。開展“品管圈”活動(dòng)后 ，組織成員集思廣益對(duì)自動(dòng)免疫組化儀操作過程中存在的缺陷進(jìn)行原因分析，討論制定改進(jìn)措施，提高原位雜交質(zhì)量。同時(shí)，通過定期討論，提高了分析和解決問題的能力[7,8]。此外，技術(shù)員整體素質(zhì)得以提高，“品管圈”活動(dòng)充分體現(xiàn)了其具有教育性及自主性的特點(diǎn)。開展此項(xiàng)活動(dòng)后，為了使原位雜交質(zhì)量達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，技術(shù)員自覺參與專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)，使得自身專業(yè)知識(shí)牢固，同時(shí)注重同醫(yī)師溝通與協(xié)調(diào)。醫(yī)師在原位雜交閱片過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，并進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)[9,10]。

“品管圈”應(yīng)用于自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀行原位雜交管理中的效果顯著，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)因此得到加強(qiáng)，整體素質(zhì)獲得提高，這是一種無形效益，可持續(xù)提高組員創(chuàng)新能力及策劃能力，但“品管圈”的開展也是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性、科學(xué)性、持續(xù)性的活動(dòng)，本次活動(dòng)尚存在一些問題仍需持續(xù)改進(jìn)。故以后工作中仍需繼續(xù)不斷努力，提高染色滿意度，從而推動(dòng)科室原位雜交質(zhì)量管理的不斷進(jìn)步。