王瑞華 安玉光 陳海濤(通訊作者)

（廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院骨科 廣西 南寧 530299）

隨著社會交通及工業(yè)的快速發(fā)展，尤其帶來的高能量損傷也逐漸增多，其中高能量損傷導(dǎo)致的脛腓骨骨折是目前臨床上比較常見的一類損傷[1-2]。由于小腿肌肉軟組織覆蓋較少，骨折手術(shù)后容易出現(xiàn)傷口周圍皮膚軟組織壞死，傷口感染，內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)各類并發(fā)癥，治療就變得非常棘手。目前臨床醫(yī)師已經(jīng)將手術(shù)治療脛骨干骨折形成了統(tǒng)一共識，臨床上用對的比較多的內(nèi)固定方式主要有鋼板與髓內(nèi)釘，但是采取何種手術(shù)內(nèi)固定方式是目前尚未達(dá)成共識，仍存在爭議[3-4]。本研究對2014年7月至2017年3月在我院住院的72例脛骨干骨折進(jìn)行手術(shù)治療，對比分析經(jīng)皮鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的臨床療效差異。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取對2014年7月至2017年3月在我院住院的72例脛骨干骨折進(jìn)行手術(shù)治療，其中經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定35例（治療組），男∶女為20∶15，年齡為21～73（31.3±2.4）歲，摔傷12例，車禍11例，高處墜落8例，重物砸傷4例，根據(jù)AO分型，A型11例，B型16例，C型8例；髓內(nèi)釘固定37例（觀察組），男∶女為21∶16，年齡為20～75（29.6±1.9）歲，摔傷15例，車禍12例，高處墜落5例，重物砸傷5例，根據(jù)AO分型，A型12例，B型15例，C型10例；兩組患者一般基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均采取仰臥位，硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉方式進(jìn)行。

1.2.1 經(jīng)皮鎖定鋼板治療組 根據(jù)骨折線所在位置在小腿近端或者遠(yuǎn)端做一大小約為3～5cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨膜，用長鋼板沿著骨膜與深筋膜之間鈍性分離軟組織，同時助手牽引復(fù)位骨折端，然后選取長短合適的鋼板插入，經(jīng)C臂透視見骨折端復(fù)位及鋼板長度合適后，再助手維持下用相同長度的鋼板在皮膚外進(jìn)行標(biāo)識螺釘孔，然后進(jìn)行切開，鉆孔，測深，上螺釘，再次經(jīng)C臂透視確認(rèn)無誤后，沖洗傷口逐層縫合傷口。術(shù)中復(fù)位時根據(jù)骨折情況必要時配合克氏針、巾鉗或點狀復(fù)位鉗臨時固定骨折端。

1.2.2 脛骨髓內(nèi)釘治療組 術(shù)前根據(jù)X線及CT確認(rèn)脛骨髓腔大小及脛骨長短選擇合適的髓內(nèi)釘，術(shù)前一天或者當(dāng)天體外調(diào)試脛骨髓內(nèi)釘?shù)拿闇?zhǔn)系統(tǒng)。手術(shù)開始時屈曲髖膝關(guān)節(jié)90°，沿著髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)做一長約3～5cm的切口，縱行切開髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)，用開口器于其上方偏外側(cè)開槽，然后進(jìn)行擴(kuò)髓，在助手維持復(fù)位的情況下逐漸通過遠(yuǎn)端髓腔，切勿暴力，然后結(jié)合術(shù)前測量和術(shù)中擴(kuò)髓感覺選擇合適大小的髓內(nèi)釘，然后裝入瞄準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)近端鎖釘植入，最后取出瞄準(zhǔn)系統(tǒng)上好尾帽，經(jīng)C臂透視確認(rèn)無誤后，沖洗傷口逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨折愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1年根據(jù)Johner-Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以±s表示使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨折愈合時間

結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨折愈合時間比較均存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），脛骨髓內(nèi)釘所需手術(shù)時間較少，術(shù)中出血量較少，骨折愈合較快，詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，下地負(fù)重時間，住院時間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)皮鎖定鋼板治療術(shù)后6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例骨不連，3例傷口感染，2例淺表皮膚壞死，髓內(nèi)釘治療術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況具有明顯差異（P＜0.05）。

2.3 兩組患者隨訪1年后的臨床療效對比

隨訪1年后根據(jù)Johner-Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，兩組之間優(yōu)良率存在明顯差異（P＞0.05），髓內(nèi)釘治療患者術(shù)后隨訪1年的臨床療效較經(jīng)皮鋼板好。詳見表2。

表2 術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分

3.討論

脛骨干骨折是目前臨床骨科比較常見的疾病之一，常常由于高能量損傷導(dǎo)致，而且因其局部軟組織覆蓋較少，容易出現(xiàn)傷口感染，內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥，治療比較棘手[6-7]。目前普遍認(rèn)為粉碎性骨折復(fù)位困難，骨折線長斜形不穩(wěn)定以及合并精神障礙的患者應(yīng)行手術(shù)治療，由于切開復(fù)位內(nèi)固定治療容易再次損傷骨折端周圍的軟組織及血運(yùn)，因此臨床上應(yīng)盡量采取微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。目前微創(chuàng)治療手術(shù)方式主要為經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定，何種手術(shù)方式更優(yōu)目前尚未達(dá)成共識。

脛骨干骨折使用鋼板固定可以獲得很好地治療效果，尤其是無法使用髓內(nèi)釘固定的近關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)近端骨折。以往由于大多數(shù)患者均采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，從而導(dǎo)致傷口感染，骨髓炎，骨不連等諸多并發(fā)癥的發(fā)生。隨著外科中微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮鎖定鋼板已經(jīng)在骨科中得到了廣泛的使用，從人體生物力學(xué)角度出發(fā)，將鋼板放在脛骨內(nèi)側(cè)骨膜表面，減少對局部軟組織及血運(yùn)的破壞，骨折端通過均勻受力緊密對合從而利于骨折端愈合。脛骨髓內(nèi)釘固定適用于大部分脛骨骨折，特別是多段粉碎性骨折，帶鎖固定可以很好地防止旋轉(zhuǎn)移位，可起到很好地固定作用。其手術(shù)對局部再次損傷較小，固定牢靠，骨折愈合快，可以早期下地負(fù)重行走，并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點而被臨床廣泛使用[8]。本研究表明脛骨髓內(nèi)釘較經(jīng)皮鎖定鋼板固定所需手術(shù)時間較少，術(shù)中出血量較少，骨折愈合較快，并發(fā)癥發(fā)生情況也較少，臨床療效較經(jīng)皮鋼板好。臨床上筆者認(rèn)為若患者脛骨髓腔大小無禁忌則選用髓內(nèi)釘固定，但是髓內(nèi)釘在擴(kuò)髓的時候容易出現(xiàn)導(dǎo)致髓腔壓力增大從而提高脂肪栓塞的可能，進(jìn)行髓內(nèi)釘擴(kuò)髓及植入的時候注意觀察患者的生命征。對于近關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)近端骨折以及髓腔過大過小的患者則采用經(jīng)皮鎖定鋼板固定。