王玉華 張德佳 王保才 陳艷 崔永志 陳貝貝

（1青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266555）

（2青島船員職業(yè)學(xué)院 山東 青島 266071）

（3中遠(yuǎn)海運船員管理有限公司青島分公司門診部 山東 青島 266104）

（4青島市海慈醫(yī)院 山東 青島 266021）

（5青島市黃島區(qū)中醫(yī)院 山東 青島 266555）

1.病例資料

患者，女，35歲，因心悸6月，無力3月于2016年1月12號入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)心悸并偶爾心煩睡眠困難。無頭痛、呼吸困難，食欲不振，無發(fā)熱、咳嗽，咳痰，曾就診于我院心內(nèi)科，診為“心肌炎”，給予琥珀酸倍他洛克緩釋47.5mg，qd，癥狀有所緩解，3月前又出現(xiàn)全身乏力。無手足抽搐等?？勺孕芯徑?，不影響日常生活。血2.9mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L),鎂離子0.39mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L)。門診以低鉀血癥收入院。有甲亢史1年，目前已不服藥,無藥物、食物過敏史。26歲結(jié)婚，有一女。母親健在，父親去世，原因不詳。家族中無類似病史。查體：查體。T36°。R20次/分,BP90/70mmHg,心率80次/分。體重58公斤。腰圍82cm。身高160cm。臀圍96cm。體重指數(shù)22.65Kg/m2。腰臀比0.8。智力正常，營養(yǎng)良好，體型正常，神志清晰,言清，器官均五發(fā)育異常。甲狀腺度I°腫大,無壓痛、包塊、血管雜音。雙肺呼吸育清晰,未聞及干濕性啰音。律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝脾肋下未觸及,Murphy氏征陰性,肝腎區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,腸鳴音3次/分,四肢肌力、肌張力正常,下股無水腫,足背動脈搏動正常,雙側(cè)跟腱反射正常。

輔助檢查：

血鉀2.5mmol/L（3.5～5.5mmol/L）,0.239mmol/L(0.8～1.O)，血鈣2.11mmol/L（2.1～2.5）

實際碳酸鹽22.3mmol/L陰離子間隙17.5mmol/L

表1 高血壓相關(guān)檢測(臥位)

表2 高血壓相關(guān)檢測(立位)單位

表3 24hr尿電解質(zhì)

表4 甲狀腺功能測定 單位pmmol/L

ACTH.6.8nmol/L(4pm)低于正常7.2nmol/L

CORT 4pm 170.11nmol/l正常

糖耐量試驗OGTT胰島素釋放試驗

胰島素測定：1h INS483.6pmmol/L 2h胰島素548.3pmol/L均明顯增高。

表5 血氣分析

血新Rh陽性B型

心電圖室多導(dǎo)的T波低平。

腎上腺CT：雙側(cè)大小、形態(tài)未見明顯異常,實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。右側(cè)腎竇內(nèi)見點狀鈣質(zhì)密度影。

診斷Gitelman綜合征。

病人中口服枸櫞酸酸鉀溶液,阿法骨化醇軟膠囊1UGqd，琥珀酸美托洛爾緩釋片1片qd，好轉(zhuǎn)出院血鉀在2.8～3.2mmol/L，門診一直口服氯化鉀4片q6h后因再次懷孕，血鉀在2.8mmol/L，于孕30周血鉀2次住院，住院后加用門冬氨酸鉀鎂后3片q6h，血鉀升至3.1mmol/l左右，一直服用至懷孕39周住院，2017年8月6號妊娠期糖尿病、甲狀腺功能亢進住院住進產(chǎn)科，體重增加9kg，Bp127/71mmHg,空腹血糖6.37mmol/l，2017年8月16號剖腹產(chǎn)產(chǎn)下4000克男嬰，出現(xiàn)出血650ml左右，病情重又轉(zhuǎn)入ICU，給予面罩吸氧、輸血,消炎、縮宮素，低分子肝素、控制血糖多方面治療，治愈后出院。

患者補鉀及補鎂治療效果好很快出院,門診口服氯化鉀緩釋片。2017年再次懷孕門診補鉀不佳，住院調(diào)整補鉀方案增加門冬氨酸鉀鎂后好轉(zhuǎn)，第3次住院給予口服和靜脈補鉀鎂，保鉀利尿劑螺內(nèi)酯片應(yīng)用后血鉀一度達(dá)到6.1mmol/L,8月16日行剖腹產(chǎn)，因子宮出血應(yīng)用縮宮素，低分子肝素、控制血糖多方面治療，治愈后出院。現(xiàn)在門診隨訪仍每天服用氯化鉀緩釋片(0.5g/片),每天8片。血糖和甲狀腺功能正常。

2.討論

Gitelman綜合征（GS）臨床特征為低鉀代謝性堿中毒伴低鎂血癥和低尿鈣癥。多數(shù)GS患者于青少年或成年發(fā)病，但一些臨床癥狀也可在兒童期甚至新生兒期出現(xiàn)，約1/3的患者可有明確的家族史。GS常見的臨床癥狀多為非特異性，常與電解質(zhì)紊亂及RAAS激活等有關(guān)，包括以下表現(xiàn)：

肢體乏力、疲勞、運動耐量下降、口渴、多飲、嗜鹽；血壓正常或偏低、心悸、QT間期延長、室性心律失常發(fā)作性腹痛、便秘、嘔吐；多尿、夜尿、遺尿、蛋白尿、低鉀性腎病；頭暈、眩暈、共濟失調(diào)、假性腦瘤、肢體麻木、感覺異常、肌肉痙攣、抽搐、橫紋肌溶解；關(guān)節(jié)痛、軟骨鈣質(zhì)沉著癥；發(fā)育停滯、生長遲緩、青春期延遲，但國內(nèi)報道的病案都沒有影響發(fā)育。需要指出，多數(shù)GS患者尿蛋白定量正?；蜉p度升高，一般為中小分子蛋白，可能與長期低鉀所致的腎小管損傷有關(guān)，大多數(shù)患者腎功能正常。由于GS患者癥狀缺乏特異性，臨床診斷更多依賴于實驗室檢查，典型患者臨床表現(xiàn)為代謝性堿中毒，即低血鉀、低血鎂、低血氯、低尿鈣、偏低血壓和RAAS活性增高。尤其是低血鎂和低尿鈣對診斷GS有重要價值。支持GS診斷的實驗室檢查結(jié)果主要包括：

（1）低鉀血癥及腎性失鉀：血清鉀＜3.5mmol/L(嚴(yán)重者＜2.0mmol/L，排除使用降鉀類藥物)，常持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，伴腎性失鉀(尿鉀/尿肌酐＞2.0mmol/mmol或血鉀低于3.5mmol/L時24h尿鉀＞25mmol)；

（2）代謝性堿中毒；

（3）低鎂血癥及腎臟排泄鎂增多：血鎂＜0.7mmol/L，鎂排泄分?jǐn)?shù)(FEMg)＞4%{FEMg=[尿鎂(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血鎂(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；

（4）低尿鈣：成人隨機尿中尿鈣/尿肌酐＜0.2mmol/mmol；

（5）RAAS系統(tǒng)激活(血漿腎素、血管緊張素及醛固酮水平增高或活性增強)；

（6）氯離子排泄分?jǐn)?shù)(FECl)＞0.5%{FECl=[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；

（7）腎臟超聲、CT檢查正常(一般無鈣質(zhì)沉著或發(fā)育異常）1。

3.與以下疾病相鑒別診斷

（1）攝入鉀不足：饑饋、厭食、酷酒者、進食過少老年人、吞唱困難消化道梗阻或昏迷患者長期禁食、腸外補給無鉀溶液等,多有明確病史可鑒別。

（2）應(yīng)用利尿劑：血壓或水腫戀者應(yīng)用利尿劑后可出現(xiàn)低血鉀，表現(xiàn)由干腎臟排鉀增多所致停后額鉀可恢復(fù)其余相關(guān)檢食尢明顯開高，明確病史可供鑒別。

（3）消化道及皮膚失鉀：有嘔吐,胃腸道引流,應(yīng)用大劑量劑血管活性腸放縮或大量出汗大面積深度燒傷等應(yīng)用利尿劑引起，易于鑒別。

（4）原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)球狀帶發(fā)生病變導(dǎo)致ALD大量分泌,以高血壓、低血鉀、低腎素、肌無力、夜尿多為主要表現(xiàn),臥立位試驗示血醛固酶水平升高。本病除了RASS系統(tǒng)增高以外，還出現(xiàn)高血壓。低鉀高鈉的一系列綜合征。該患者胰島素釋放試驗胰島素升高，腎素高，醛固酮高，無血壓等易于鑒別。

（5）Battter綜合征：是GS最重要的遺傳鑒別診斷綜合征，是一種髓襻升支鈉重吸收障礙的遺傳性疾病?？梢鹧洿x性堿中毒；但是,血鎂水平和高鈣尿正常；尿液濃縮功能受損,而GS患者則正常。

（6）低鉀性周期性麻痹：該病的低血鉀是由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。大多數(shù)是由家族性遺傳和骨骼肌電壓門控性鈣通道或鈉通道基因突變引起，是常染色體顯性遺傳病。臨床發(fā)作性無力，肌電圖顯示低鉀表現(xiàn)易于鑒別。

（7）甲亢性周期性癱瘓：在甲亢患者中的發(fā)病率約為2%。本例患者發(fā)病時甲亢藥物已經(jīng)停用多月，甲狀腺功能正常?？少Y鑒別。

該患者低鉀現(xiàn)象被多次忽視，以后多次低血鉀測定才引起注意，第一次入院后血鉀一直沒有超過3.5mmol/L（在2.8～3.2mmol/L之間），腎素、醛固酮增高，第3住院血液值PH值是7.45～7.47，ph偏堿性。一直呈現(xiàn)是堿性中毒情況陽性癥狀符合，該患者化驗結(jié)果較齊全，鑒別診斷也清晰地排除了其他疾病，唯一陰性檢查腎竇內(nèi)見點狀鈣質(zhì)，有待日后進一步觀察，而且日后每天服用補鉀藥物癥狀未再發(fā)作也支持診斷。限于條件未做基因檢測。綜上所述，患者Gitelman綜合征的診斷是符合的，以后懷孕又出現(xiàn)了妊娠期糖尿病。經(jīng)過口服和靜脈補鉀保鉀利尿劑螺內(nèi)酯補鉀效果好，血鉀曾一度達(dá)到6.1mmol/l（后來很快恢復(fù)正常）。國內(nèi)有類似報道認(rèn)為，可能與這類病人妊娠期代謝負(fù)荷加重容易引發(fā)這類并發(fā)癥[2]。