張瑛 何小林 湯桂英 譚建春

（綿陽市人民醫(yī)院婦產科 四川 綿陽 621000）

稽留流產（missed aboaion）是指胚胎或胎兒已死亡而仍滯留宮腔內尚未自然排出者，是自然流產的一種特殊類型[1]。2008年5.12汶川大地震，重災區(qū)范圍擴大到綿陽、德陽等地。大地震發(fā)生后，筆者所在綿陽市人民醫(yī)院接診了災區(qū)許多過期流產患者，且數量逐年增加。本研究收集整理綿陽地區(qū)地震前后發(fā)生過期流產的臨床數據，分析造成震后過期流產多發(fā)的原因，為后期進一步的支持治療提供依據。

1.資料與方法

1.1 研究對象

收集地震前后在我院因過期流產住院終止妊娠的病例共3039例。其中地震前544例，地震后2495例。地震前孕婦年齡25～42歲,平均（31.0±3.7）歲；孕周在8～16周,平均（12.3±1.1）周。地震后孕婦年齡23～41歲,平均（30.8±4.2）歲；孕周在8～17周,平均為（11.9±1.3）周。兩組研究對象在年齡、孕周、孕次，曾經人流次數等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）所有婦女排除各種內外科疾病，如心血管疾病、內分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、遺傳性疾病等。（2）符合過期流產的標準。

1.2 研究方法

利用醫(yī)院HIS計算機病歷管理系統(tǒng)，調取發(fā)生過期流產患者病歷資料，主要包括：患者年齡、月經情況、孕周、孕產次、人工流產次數、陰道出血、孕期服藥情況、孕婦生活習慣（有無吸煙、酗酒的不良生活習慣），臨床資料（各項檢查結果），診斷與治療情況。陰道分泌物查霉菌、滴蟲、支原體和衣原體感染情況。重點觀察以下指標：（1）生殖道感染因素；（2）月經異常因素；（3）精神心理因素；（4）不良生活環(huán)境；（5）染色體異常；（6）免疫因素；（7）解剖因素；（8）不明原因。

1.3 數據處理

計數資料用卡方檢查。用SPSS統(tǒng)計軟件分析相關數據，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組調查對象一般情況比較

表2 2003年—2016年過期流產發(fā)病情況（n）

表3 兩組過期流產危險因素及構成比〔n（%）〕

2.結果

2.1 過期流產數量逐年增加。2008年、2009年有輕微下降，見表2。2003年我院收治過期流產19例，2008年129例，地震后增長幅度更大，到2016年，已達547例。

2.2 地震前和地震后過期流產原因的總構成比是有差異的。其中月經異常、心理因素、生殖道感染、不良生活環(huán)境、遺傳因素在地震前后對比，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義；而解剖因素、免疫因素及不明原因在地震前后對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。地震前發(fā)病原因中感染因素占首位（27.94%），其次是不良生活環(huán)境（22.24%）、月經異常（15.44%）。地震后月經異常占首位（26.89%）。其次是心理因素（20.84%），生殖道感染（15.15%）。見表3。

3.討論

各種天災人禍層出不窮，如地震、洪水、SARS、飛機失聯等。這些災難在給人們的生命財產帶來重大損失的同時，也給人們的生理、心理造成了創(chuàng)傷，嚴重影響人類生殖健康功能。汶川大地震，為綿陽地區(qū)人民帶來了前所未有的災難。地震恢復重建后，生育問題提上日程。尤其是地震中有子女傷亡和傷殘的獨生子女家庭。據報道，地震中有子女死亡和傷殘的獨生子女家庭大約8000個，80%以上失去孩子的家庭都希望再生育，但是卻出現較為高發(fā)的過期流產。我國稽留流產的發(fā)生率大約在13%[2]。隨著國家二胎政策的放開，過期流產率呈逐年上升趨勢。我院從2003年的過期流產19例，到2016年，已達547例也證實了這一點。在2008年、2009年有輕微下降，分析可能是剛剛地震后，各方面還在重建中，短期內還沒有考慮再生育，妊娠率本身下降所致。過期流產的原因很多，主要有以下原因。

3.1 月經異常

女性月經周期的調節(jié)主要依靠下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的調節(jié)，從而維持女性正常的月經。當機體受到強烈刺激后，機體會對刺激做出一系列應答反應，激活腎上腺髓質系統(tǒng)，引起內分泌改變，出現月經異常。如月經周期、經期或經量異常、痛經等。本研究顯示，地震的創(chuàng)傷打擊可造成月經紊亂。在2008年“5.12”大地震發(fā)生后，筆者所在醫(yī)院為綿陽市婦產科中心，距離災情最重的北川、安縣僅60/41公里,接受了災區(qū)許多月經異常的患者。在排除了器質性病變后，可以考慮和地震創(chuàng)傷導致的神經內分泌失調密切相關。有研究發(fā)現震后月經異常的發(fā)生率高達51.8%[3]。高蓉、鄭利茶[4]研究發(fā)現地震前月經異常為46.2%，地震后升高為77.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另有汶川地震的研究報道也證明了地震災害對月經的影響[5]。說明女性內分泌失調也是地震后較為典型的應激特征之一。從表3可以看出，地震后過期流產原因中月經異常占首位（26.59%），女性出現了震后月經改變,從而導致內分泌異常，從而導致胚胎死亡。

3.2 環(huán)境因素的影響

田聰貴[6]研究顯示，發(fā)生稽留流產的患者中，輻射暴露、吸煙、飲酒的發(fā)生率明顯高于正常組。本研究中發(fā)現無論地震前還是地震后，引起過期流產原因中，不良生活環(huán)境占有相當大的比例。地震前不良生活環(huán)境占22.24%，居第二位，地震后此比例下降為12.46%。可能與地震后對患者進行大量的孕前宣教有關?，F今，隨著科學技術的發(fā)展和人民生活水平的提高，電腦、電視、微波爐等存在電磁輻射的設備越來越多地進入日常生活[6]。這此設備可造成孕婦受到電離輻射的影響，從而干擾胎兒正常發(fā)育甚至死亡，進而引起稽留流產。孕婦飲酒對胎兒的影響較大，酒精可影響中樞神經的發(fā)育，致胚胎發(fā)育遲緩、畸形、胚胎死亡，引起過期流產。孕婦吸煙也是一個常見影響因素。煙草中含有大量煙堿，可導致胎兒的血液粘滯度增加，引起胚胎發(fā)育不良，死亡。

3.3 生殖道感染

女性生殖道感染（eproductive tract infection，RTI）指的是發(fā)生在生殖道部位的感染。根據感染途徑RTI可以分為3類[7]：（1）性傳播感染 sexually transmitted infections），包括衣原體感染、生殖器滴蟲病、淋病、梅毒、軟下疳、生殖器皰疹以及生殖器疣；（2）內源性感染，主要包括細菌性陰道?。╞acterial vaginosis）和外陰陰道假絲酵母菌病（vulvo vaginal candidiasis，VVC）；（3）醫(yī)源性感染，主要由衛(wèi)生狀況較差的醫(yī)療程序所引起，如盆腔炎等。RTI是婦科常見病，若不及時治療，影響妊娠結局，極大地影響女性的生活質量和健康水平。本研究中地震前過期流產的原因中，生殖道感染居首位（27.94%），這與地震前綿陽一些周邊地區(qū)地處偏僻，衛(wèi)生宣教少，當地人群個人衛(wèi)生防范措施不到位有關。地震期間由于有部分女性在較密集的安置點生活，衛(wèi)生狀況較震前下降。生殖道感染有所增加。陳芳，趙鈾[8]的調查發(fā)現地震后1個月內綿陽市婦女生殖道感染率增加17.79%。地震后，政府加大力度，進行有關 RTI的宣教及干預措施。使得生殖道感染原因引起的過期流產的比例下降，但仍占15.15%。因此，對RTI進行疾病控制還任重而道遠。

3.4 精神、心理因素

地震后夫婦多數存在心理障礙，尤其是女性，心理負擔過重，致使內分泌紊亂，引起月經異常，導致胎兒死亡。從表3可以看出，地震后過期流產原因中月經異常占首位（26.59%），心理因素占第二位（20.84%）。心理因素和月經異常是相互聯系相互影響的，二者不能截然分開。尤其是創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder,簡稱PTSD）[9]影響最大。原因可能是地震后發(fā)生月經異常的婦女對心理的調節(jié)能力更差，因此更易發(fā)生PTSD的緣故[5]。眾所周知，心理應激通過豐富的神經內分泌網絡傳遞，對下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸及下丘腦-垂體-性腺軸的穩(wěn)定性均有影響，極有可能誘發(fā)PTSD。同時，心理應激引發(fā)的女性內分泌失調也是社會上廣受關注的問題。蔣燕、張瑛等[5]在地震后5年調查震區(qū)婦女的月經情況及PDSD發(fā)生情況，結果表明地震后女性出現月經異常者占19.75%。此部分婦女PTSD陽性率（19.29%）高于月經無異常婦女（3.55%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李小紅[10]等研究提示，地震對在地震中喪失孩子需要再生育的婦女在月經和心理方面產生了很大影響。因此精神心理因素可能導致過期流產的發(fā)生。

3.5 染色體異常

胚胎染色體異常是孕早期稽留流產最常見的原因[1]。一種是胎兒父母或一方染色體異常；另一種是胎兒自身染色體出現異常。目前婦產科領域的專家認為，胎兒的染色體不正常是導致孕婦稽留流產生的重要原因。其中染色體不正常主要是指數目和結構不正常[9]。胎兒染色體異常也可因有毒環(huán)境因素、炎癥感染等引起[12]。ASH AATN等[13]研究認為7號染色體插入易位可導致稽留流產。吳愛華，勾晨雨[12]研究發(fā)現低水平的甲基化可能是流產的一個原因。本研究中地震前染色體異常占13.23%，地震后有輕微下降（12.34%）。分析可能原因是地震后政府加大力度，進行孕前宣教并采取干預措施，良好的控制生殖道感染，便孕婦遠離不良環(huán)境，因而過期流產的比例下降。

本研究集中分析了綿陽地區(qū)地震前后引起過期流產的原因。除了前面介紹的常見的幾種原因外，其它如解剖因素、免疫因素及不明原因也引起過期流產，但地震前后對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，這里不再累述。我國位于地震頻發(fā)地區(qū)，近些年的唐山大地震、汶川大地震，最近發(fā)生的四川九寨溝地震，使成千上萬的人們身心受損。地震對女性生育有著重要的影響，尤其是過期流產逐年增加。震后生殖健康是近年來得以廣泛重視的問題，故現階段醫(yī)療衛(wèi)生部門應加大力度，采取有效措施降低過期流產發(fā)生率。該研究能夠為過期流產的臨床預測和早期防治提供幫助。