石海利

（河南宏力醫(yī)院 護(hù)理部，河南 長(zhǎng)垣 453400）

護(hù)理安全是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，是護(hù)理質(zhì)量的根本體現(xiàn)[1]。本院重點(diǎn)關(guān)注壓瘡、跌倒 /墜床、非計(jì)劃拔管3項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，責(zé)任護(hù)士在患者床旁通過個(gè)人數(shù)字助理（private digital assistant,PDA）科學(xué)評(píng)估患者安全風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)分值高低界定不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，落實(shí)預(yù)防措施，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)分值提醒護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估的時(shí)間。該項(xiàng)工作運(yùn)行1年來，取得了良好的效果，值得在臨床推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2016年10月開始使用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)，選擇2017年1月‐2017年6月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的22 720位住院患者為實(shí)驗(yàn)組，并選擇2016年1月‐2016年6月未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的24 573位住院患者為對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、病情等一般情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估及管理方法 責(zé)任護(hù)士針對(duì)全部住院患者進(jìn)行首次入院評(píng)估，首次入院評(píng)估單中包括患者的一般資料、患者現(xiàn)病史評(píng)估、既往史評(píng)估、安全評(píng)估、?？圃u(píng)估等內(nèi)容。安全評(píng)估中包括壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管3項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)士可以在此進(jìn)行首次評(píng)估，評(píng)估后可以直接同步到風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估單上。風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估借助信息化，可以提醒護(hù)士不同風(fēng)險(xiǎn)的患者評(píng)估時(shí)間不同。

借助信息化三級(jí)監(jiān)控安全風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理部—院級(jí)專業(yè)技術(shù)小組—科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組，護(hù)理部及院級(jí)專業(yè)技術(shù)小組重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者，24 h內(nèi)到科室現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況，有針對(duì)性地指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)前瞻性的監(jiān)控與管理。科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組關(guān)注科室各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)，提高科室護(hù)理工作質(zhì)量，保證患者安全。系統(tǒng)可以自動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者，在護(hù)士一覽表上注明，并用顏色區(qū)分不同類別，有助于晚夜班護(hù)士、低年資護(hù)士、輪班護(hù)士等對(duì)全科患者安全風(fēng)險(xiǎn)的整體把控，警醒科室全體人員。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單由紙質(zhì)版改為電子版，操作方便、簡(jiǎn)單，提高工作效率。發(fā)生不良事件后及時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，可以監(jiān)控上報(bào)及時(shí)性及漏報(bào)率。

1.2.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估包括壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管3項(xiàng)內(nèi)容，系統(tǒng)可以自動(dòng)識(shí)別患者年齡，根據(jù)年齡系統(tǒng)會(huì)默認(rèn)使用成人量表還是兒童量表。詳細(xì)的評(píng)分量表見表1、表2、表3、表4、表5。

表1 成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden）

表2 兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden-Q）

表3 成人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表4 兒童跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Schmid）

表5 導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 成人Braden：高危（10～12分）、極高危（≤9分）每天評(píng)估1次，中危（13～14分）每3天評(píng)估1次，低危（15～18分）每周評(píng)估1次?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)隨時(shí)評(píng)估。

兒童Barden-Q：總分28分，高危（10～12分）、極高危（≤9分）每天評(píng)估1次，中危（13～15分）每3天評(píng)估1次，低危（16～23分）每周評(píng)估1次。病情變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。

1.3.2 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 成人：總評(píng)分≤2分為低度危險(xiǎn)，3～5分為中度危險(xiǎn)，≥6 分為高度危險(xiǎn)（紅色）。高危（≥6分）風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)每3天評(píng)估1次；中低危（1～5分）危險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次，無風(fēng)險(xiǎn)（0分）患者不再評(píng)估，患者病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

兒童：評(píng)估表最高分為10分；以分值評(píng)出無危險(xiǎn)（0分）、低度危險(xiǎn)（1～2分）、高度危險(xiǎn)（≥3 分）。當(dāng)評(píng)分（≤2分）無病情變化時(shí)不需評(píng)估，當(dāng)評(píng)分（≥3分）1周評(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

1.3.3 導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 極高危（≥9分）每天 1次；高危（6～8分)患者 1次 /3 d；2～5分時(shí)1次/每周，置管后、手術(shù)后、拔管后、出院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)隨時(shí)評(píng)估，直至＜2分不再評(píng)估,但繼續(xù)落實(shí)導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理措施。

1.4 預(yù)防措施

1.4.1 壓瘡的預(yù)防措施 定期評(píng)估，各班嚴(yán)格交接皮膚情況，對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（≤18分）的患者床頭放置壓瘡的警示標(biāo)識(shí)。鼓勵(lì)患者活動(dòng)或采取被動(dòng)活動(dòng)。給予定時(shí)翻身，建立翻身記錄卡，采用側(cè)身30°斜角，避免組織受壓。保持皮膚清潔、干燥及床單清潔平整、無皺褶。在骨隆突處放置軟枕。營(yíng)養(yǎng)缺乏的患者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食或采取其他的營(yíng)養(yǎng)支持。采用氣墊床或者壓瘡減壓貼。健康教育，指導(dǎo)家屬和患者了解壓瘡的知識(shí)和技能。

1.4.2 跌倒/墜床的預(yù)防措施 對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。高危（≥6 分）患者每小時(shí)巡視1次，滿足患者需求?！?分上報(bào)護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)。視覺障礙的患者給予相應(yīng)幫助。聽覺障礙的患者給予相應(yīng)幫助。定期進(jìn)行床檔的檢查，保證性能良好。長(zhǎng)期臥床患者、轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)、患者睡覺時(shí)床檔保持在位。病床高度合適。將神志模糊或定向障礙的患者安置在靠近護(hù)士站的房間，躁動(dòng)患者使用約束帶保護(hù)。有排便管理計(jì)劃，對(duì)有特殊排泄需求的患者安置于接近洗手間的床位或使用移動(dòng)坐便器。尿壺、便盆放置于適當(dāng)位置。患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式進(jìn)行鍛煉（包括步態(tài)、平衡和功能訓(xùn)練；強(qiáng)度/阻力練習(xí)；靈活性練習(xí)）。離床活動(dòng)時(shí)有人陪伴。特殊患者提供輔助行走器，必要時(shí)護(hù)士親自指導(dǎo)?；颊叽┖夏_、系緊、不打滑的鞋子和合適的襪子，病號(hào)服長(zhǎng)短合適。如患者服用有體位性低血壓副作用的藥物，服用后半小時(shí)內(nèi)保持臥床或坐位。對(duì)患者和家屬及陪護(hù)人員做好服藥后注意事項(xiàng)的講解。若出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)時(shí)立即原地蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。走廊、房間、衛(wèi)生間和浴室有合適的欄桿和扶手。洗手間安裝L形扶手并有合適的緊急呼叫裝置。常用物品和呼叫器患者隨手可及。

1.4.3 非計(jì)劃拔管的預(yù)防措施 ≥3分時(shí)患者床頭放置“預(yù)防導(dǎo)管滑脫”標(biāo)識(shí)，以示提醒。對(duì)二類以上的導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。導(dǎo)管高危（6～8 分）、極高危（≥9分）患者至少每小時(shí)巡視1次，嚴(yán)密觀察與交接，重點(diǎn)是位置、深度和導(dǎo)管固定是否有效[2]。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)插管的耐受程度，對(duì)有拔管傾向的患者、躁動(dòng)患者遵醫(yī)囑給予有效約束，對(duì)機(jī)械通氣、氣管鏡檢查等危重患者及時(shí)運(yùn)用Ramsay量表評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，采取措施積極預(yù)防拔管的發(fā)生。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前再次檢查各管道的固定情況。晚夜間必要時(shí)開啟照明設(shè)施。導(dǎo)管安全健康教育：患者及家屬不可自行拔除導(dǎo)管，有不適時(shí)及時(shí)呼叫；家屬24 h陪同、看護(hù)，防止導(dǎo)管滑脫；患者穿寬松衣褲，活動(dòng)或翻身時(shí)引流管留有足夠長(zhǎng)度，下床活動(dòng)時(shí)引流袋不可高于引流口；若出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)時(shí)立即原地蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過不良事件系統(tǒng)收集整合資料后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率為0.04%，對(duì)照組壓瘡發(fā)生率為0.08%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 6。實(shí)驗(yàn)組跌倒/墜床發(fā)生率0.03‰，對(duì)照組跌倒/墜床的發(fā)生率0.11‰，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表7。實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃拔管發(fā)生率0.08‰，對(duì)照組非計(jì)劃拔管發(fā)生率0.10‰，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表8。

表6 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況比較

表7 實(shí)施前后跌倒/墜床發(fā)生情況比較

表8 實(shí)施前后非計(jì)劃拔管發(fā)生情況比較

3 討論

護(hù)士是影響護(hù)理質(zhì)量的主體，大量研究已經(jīng)證實(shí)護(hù)士與患者結(jié)局的關(guān)系，護(hù)士與院內(nèi)壓瘡、跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管、疼痛等不良事件的結(jié)局密切相關(guān)[3]，這些均增加患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量。這些事件的發(fā)生大多與護(hù)士的評(píng)估欠缺，采取的防護(hù)措施不到位，家屬配合程度不同，健康宣教落實(shí)欠缺，患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，疾病本身等因素有關(guān)。以前本院只關(guān)注了患者入院后首次評(píng)估，沒有關(guān)注到住院期間的患者全程安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及評(píng)估分值的動(dòng)態(tài)變化，因此護(hù)士對(duì)患者的安全管理不夠深入，也不科學(xué)。

汪均[4]通過對(duì)435例住院患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫幕A(chǔ)護(hù)理，并能夠準(zhǔn)確判斷跌倒、壓瘡及墜床的風(fēng)險(xiǎn)，及早采取有效的應(yīng)對(duì)措施，患者不良事件的發(fā)生率為0，充分體現(xiàn)了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用價(jià)值。本研究中，本院應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)期間收治的住院患者，其壓瘡發(fā)生率為0.04%，跌倒發(fā)生率為0.03‰，非計(jì)劃拔管發(fā)生率0.08‰，較應(yīng)用前明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與相關(guān)研究報(bào)道一致，進(jìn)一步體現(xiàn)了應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)階段護(hù)理人員在患者入院當(dāng)天評(píng)估其潛在的危險(xiǎn)因素，制定出個(gè)性化、具有針對(duì)性、可操作性的預(yù)防及護(hù)理措施，通過科學(xué)的量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低，動(dòng)態(tài)、及時(shí)地關(guān)注患者。較以前增加了使用量表的頻次，提高了護(hù)士使用量表的熟練程度及風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。護(hù)士在宣教時(shí)更有條理性、針對(duì)性、科學(xué)性，便于患者及家屬的理解和接受，有助于護(hù)理措施的實(shí)施。Miake-Lye等[5]研究表明,在跌倒預(yù)防中實(shí)施跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、教育等,可降低約30%的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理部及院級(jí)專業(yè)技術(shù)小組關(guān)注重點(diǎn)患者，指出不足之處，幫助科室安全管理及帶教臨床低年資護(hù)士，確?；颊咦≡浩陂g的全程安全。結(jié)果表明實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估可以減少不良事件的發(fā)生[6]，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中重要內(nèi)容之一，強(qiáng)調(diào)患者評(píng)估是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，具有系統(tǒng)性、全面性以及人性化的特點(diǎn)[7]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步[8]，也是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要基礎(chǔ)，因此在護(hù)理工作中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估是十分必要的。本院運(yùn)行1年來，全體護(hù)理人員提高了護(hù)士識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，在風(fēng)險(xiǎn)防范中真正做到“預(yù)想、預(yù)查、預(yù)防”，以預(yù)見性為主的護(hù)理理念真實(shí)的落實(shí)到患者[9]，提高了患者及家屬的滿意度。