吳霞

（漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462300）

切口瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術后常見的并發(fā)癥之一，近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率的逐年攀升，剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐漸增長趨勢，產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)術后一旦發(fā)生子宮切口瘢痕憩室將表現(xiàn)出經(jīng)期陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期時間延長、痛經(jīng)或慢性腹痛等臨床癥狀，若早期得不到及時有效的干預極易引起不孕，對于諸多有生育愿望的患者有著嚴重影響[1]。目前針對剖宮產(chǎn)后切口瘢痕憩室的治療仍無統(tǒng)一方案，對于癥狀較輕或發(fā)現(xiàn)及時者可為其使用藥物施以保守治療，然而針對多數(shù)藥物保守治療失效或病情較嚴重者則選擇為其施以手術治療[2]，常見手術方式包括陰式修補術、宮腔鏡電切術及宮腹腔鏡聯(lián)合手術，然而不同手術臨床應用效果及選擇優(yōu)先性仍有一定爭議。本研究就不同剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室修補術的療效作一研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5月‐2016年6月收治的120例剖宮產(chǎn)術切口瘢痕憩室患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為A組、B組及C組，各40例。A組年齡 20～35歲，中位年齡 27歲；孕次 1～5 次，平均（2.34±1.22）次；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間 1～3年， 平 均（1.78±0.26） 年。B組 年 齡21～36歲，中位年齡28歲；孕次1～4次，平均（2.34±1.21）次；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間1～3年，平均（1.76±0.25） 年。C組年齡20～37歲，中位年齡28歲；孕次1～5次，平均（2.35±1.31）次；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間1～3年，平均（1.69±0.31）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬對研究知情且同意。3組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：患者均于剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)陰道流血不盡、經(jīng)期延長等表現(xiàn)。排除標準：①因其他血液系統(tǒng)疾病或婦科疾病引起的陰道流血不盡等表現(xiàn)；②合并器質性疾病、臟器功能不全者；③ 既往或現(xiàn)存精神疾病史者。

1.3 方法

A組實施宮腹腔鏡聯(lián)合修補術：先施以宮腔鏡檢查，對瘢痕憩室位置、大小等明確后取合適切口進入腹腔內，使用超聲刀打開膀胱腹膜返折，下推膀胱至陰道穹窿處，將宮腔鏡光源放置于憩室中心，對憩室所在位置仔細判斷，定位使用超聲刀打開峽部，切除子宮憩室與附近瘢痕組織，后使用薇喬線間斷全層縫合切口，連續(xù)內翻縫合漿肌層，關閉膀胱腹膜返折。B組接受陰式修補術治療：宮頸上唇利用皮鉗鉗夾向下牽引，排空膀胱確定其位置，對宮頸陰道之間間隙使用生理鹽水注射，膀胱宮頸間隙水壓分離后取0.5 cm弧形切口于膀胱附著處，將陰道壁切開，對膀胱宮頸間隙鈍性分離至膀胱腹膜返折，定位后將瘢痕組織全部切除，使用1號可吸收線對切口實施間斷全層縫合，對縫合處仔細檢查，創(chuàng)面無出血則使用可吸收線對陰道壁實施連續(xù)縫合，使用2條碘紗布填塞患者陰道，術后2 d取出。C組接受宮腔鏡電切術治療：對憩室邊緣瘢痕組織使用宮腔鏡電切環(huán)切除并修整，后對憩室增生內膜施以電凝。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：比較3組患者術中失血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間、陰道流血時間及住院天數(shù)等手術情況；②術后4周門診超聲復查，對患者的憩室切口愈合情況仔細觀察，術后隨訪時間為1年，觀察組患者月經(jīng)改善有效情況（月經(jīng)改善有效判定標準：患者經(jīng)期月經(jīng)出血淋漓不盡消失，經(jīng)期時間恢復至3～7 d且有規(guī)律性）及再孕情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

C組術中失血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間、陰道流血時間及住院時間均低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），A組術中失血量、手術時間及術后排氣時間高于B組，術后陰道流血時間、住院時間低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 3組手術相關指標比較 （）

表1 3組手術相關指標比較 （）

注：1）與A、B兩組比較，P ＜0.05；2）與B、C兩組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 術中失血量/ml 手術時間/min 術后肛門首次排氣時間/d 陰道流血時間/d 住院時間/d A 組 40 38.14±17.682） 62.68±12.292） 4.19±2.152） 8.47±2.272） 6.02±2.282）B 組 40 28.34±15.94 46.14±15.10 3.22±1.61 10.40±3.65 9.21±2.04 C 組 40 11.40±5.791） 22.26±5.701） 2.26±0.301） 6.06±3.151） 2.38±0.851）F值 36.618 120.369 15.385 20.385 138.752 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術后隨訪結果

120例患者術后無失訪，憩室切口愈合情況理想，且無并發(fā)癥及復發(fā)情況發(fā)生。在月經(jīng)改善及再次妊娠率方面，C組月經(jīng)改善有效率低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.583、10.332，P =0.000，0.000）， 而A、B兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P =0.572）；3組間術后妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2A/B=0.000，PA/B=1.000，χ2A/C=0.000，PA/C=1.000，χ2B/C=0.000，PB/C=1.000）。見表2。

表2 3組術后隨訪結果比較

3 討論

目前針對剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的早期診斷主要依靠子宮輸卵管造影術、超聲、磁共振成像及宮腔鏡等手段，同時還需結合患者的臨床癥狀及病史進行判斷，以確保診斷的準確性，若疾病早期有效檢出后為患者盡早實施合理的治療，可幫助患者改善其預后，減少因疾病導致的不孕等疾病發(fā)生風險[3]。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室早期治療主要以幫助患者正常組織結構恢復、最大限度切除憩室、幫助憩室內物質聚集及生成及促進分泌物及經(jīng)血順利流出為主要目的，目前最為常見的治療手段包括藥物保守治療及手術治療，針對部分有生育愿望、病情較輕或臨床癥狀不明顯患者或對手術治療接受度不佳者可先為其使用藥物治療，藥物治療一般以短效避孕藥或子宮內膜異位癥治療藥物為主，然而因藥物治療存在副作用明顯、治療療程長等局限性，因此多為患者施以手術治療[4-5]。手術治療切口瘢痕憩室常見手段有經(jīng)陰道修補術、宮腔鏡下電切術及宮腹腔鏡憩室修補術。宮腔鏡下電切術的實施主要是切除并修整瘢痕憩室邊緣的瘢痕組織，以最大限度消除切口下緣組織對經(jīng)血流出造成的阻礙，同時對憩室增生內膜施以電凝燒灼，可達到促進經(jīng)期規(guī)律、縮短經(jīng)期時間的目的[6]。本研究結果顯示，實施宮腔鏡下電切術組患者的手術時間、術中失血量及術后陰道流血時間等均低于陰式修補術組及宮腹腔鏡修補術組，說明該術式有著術后恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，然而結果指出其月經(jīng)改善率在所有術式中最低。這可能是因為瘢痕憩室處的子宮壁較薄，即使是在超聲的引導下實施電切，也極可能對患者膀胱造成損傷，為避免子宮穿孔，該術式無法對瘢痕切除完整；此外，實施電切后極易增加凹陷寬度，從而促進子宮峽部基層厚度變薄，患者再次妊娠時存在較高的子宮破裂風險，因此針對有生育愿望的患者不考慮施該術式[7]。宮腹腔鏡手術的實施則有著手術時間長、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可開展多病聯(lián)合治療，患者術后無復發(fā)，且在所有術式中月經(jīng)改善效果最為理想，然而本研究結果顯示該術式術中失血量、手術時間及住院時間等均較其他術式高，這可能與該術式對手術器械及操作要求高，器械價格昂貴等有關，因此該術式僅適合在技術條件許可的前提下進行[8]。而若為患者施以陰式修補術則具有微創(chuàng)手術所具備的優(yōu)勢，且手術操作難度低，術中不會對患者腹腔臟器產(chǎn)生明顯影響，且治療費用相對降低，因此在臨床得到普遍使用；然而陰式修補術的實施也有一定局限性，術中視野有限，術后恢復較慢，因此術后發(fā)生感染風險較高，因術中對腹腔內合并病變處理有一定限制，因此該術式也對手術操作者的技術有較高要求[9-10]。

綜上所述，陰式修補術、宮腔鏡修補術及宮腹腔鏡聯(lián)合修補術均是治療剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕憩室有效手段，臨床上可根據(jù)患者具體情況及臨床醫(yī)師的技術水平為患者制定與實際情況相符的合理治療方案。