張建博，尚清，李想遇，張曉東

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

偏癱型腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）患兒兩側(cè)大腦半球間功能失衡使其肢體肌張力異常，患兒常伴姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，若未得到及時(shí)治療還可誘發(fā)關(guān)節(jié)、肌肉變性，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[1]。因此，及時(shí)糾正患兒異常姿勢(shì)并改善運(yùn)動(dòng)行為非常重要。踝足矯形器（ankle-foot orthosis,AFO）可使患兒踝關(guān)節(jié)維持正常生物力學(xué)狀態(tài)，以增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在CP患兒康復(fù)治療中應(yīng)用較多[2]。國(guó)際生物力學(xué)學(xué)院（International College of Biomechanics,ICB）矯形鞋墊則為一種糾正足內(nèi)、外翻的矯形工具，可提高肢體平衡能力，且能改善偏癱步態(tài)[3]?；诖耍狙芯窟x取本院96例偏癱型CP患兒為研究對(duì)象，以探討ICB矯正鞋墊配合AFO對(duì)其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月‐2017年3月本院收治的96例偏癱型CP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)2015年制定的偏癱型CP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患兒；年齡為3～6歲患兒；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（gross motor function classification system,GMFCS） 分 級(jí) 為 I～I(xiàn)II級(jí) 患兒；患兒家屬均簽署知情同意書且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批者。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)變形或跟腱明顯攣縮患兒；神經(jīng)肌肉疾病引起足下垂患兒；合并嚴(yán)重心、肝及腎等重要器官功能障礙患兒；伴感染性疾病患兒；未完成本研究患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為AFO治療組（對(duì)照組，n =48）和ICB矯正鞋墊聯(lián)合AFO治療組（觀察組，n =48）。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

兩組均給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)、物理治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組予以AFO治療：制作適合患兒的AFO，在患兒坐位、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)為90°時(shí)取型，且保持踝關(guān)節(jié)在額狀面和矢狀面保持最佳體位；患兒于每次康復(fù)訓(xùn)練后佩戴AFO，佩戴時(shí)由康復(fù)醫(yī)師固定患兒腳掌使足背屈，另一只手則拖住患兒小腿置于AFO腳托內(nèi)，固定踝部綁帶后固定小腿綁帶，指導(dǎo)患兒反復(fù)行走，至感覺舒適。觀察組則在上述基礎(chǔ)上予以ICB矯正鞋墊治療：①下肢生物力學(xué)測(cè)量，囑患兒直立于堅(jiān)硬的木板上，通過測(cè)量?jī)?nèi)踝、跟腱水平位置及角度計(jì)算立姿跟骨休息位（rest calcaneus standing position,RCSP）；②步態(tài)分析，引導(dǎo)患兒在長(zhǎng)直的木板上來(lái)回步行，對(duì)其正面、背面及側(cè)面錄像，并由兩名高年資康復(fù)醫(yī)師分析其步態(tài)情況；③ICB矯正鞋墊加工，根據(jù)Najjarine評(píng)估系統(tǒng)[5]和患兒實(shí)際情況加工鞋墊；④將ICB矯正鞋墊置于AFO內(nèi)，使用熱風(fēng)機(jī)將鞋墊加熱，放置于AFO內(nèi)表面，并囑患兒穿戴AFO站立1 min，在此期間由康復(fù)醫(yī)師協(xié)助維持RCSP。兩組均佩戴相應(yīng)的矯形器，由佩戴3 h/d，在1周內(nèi)過渡至日?；顒?dòng)中，持續(xù)治療12周。

1.3 指標(biāo)評(píng)估方法

1.3.1 肌張力評(píng)估方法 在治療前及治療12周后，根據(jù)改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale,MAS）[6]評(píng)估兩組腓腸肌肌張力，總分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，肌張力越大。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)估方法 在治療前及治療12周后，指導(dǎo)患兒取仰臥位，中立位為0°，背屈角度則為踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）。

1.3.3 步行功能評(píng)估方法 在治療前及治療12周后，指導(dǎo)患兒在墊有白紙的長(zhǎng)6 m、寬1 m泡沫墊板上行走，并在患兒足底涂印油，計(jì)算兩組步長(zhǎng)、步寬及步速。

1.3.4 自理能力評(píng)估方法 在治療前及治療12周后，根據(jù)兒童功能獨(dú)立檢查（functional independent measure for children,WeeFIM）[7]評(píng) 估兩組自理能力，量表總分為18～126分，分?jǐn)?shù)越高，自理能力越高。

1.3.5 生活質(zhì)量評(píng)估方法 在治療前及治療12周后，根據(jù)兒童生存質(zhì)量普適性核心量表（Pediatric Quality of Life Inventory Measurement Models,PedsQLTM4.0）[8]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，量表總分為0～92分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前及治療12周后肌張力（MAS評(píng)分）、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）、步行功能（步長(zhǎng)、步寬、步速）、自理能力（WeeFIM評(píng)分）及生活質(zhì)量（PedsQLTM4.0評(píng)分）差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）比較

治療12周后，兩組MAS評(píng)分較治療前降低（P ＜0.05），踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）則較治療前升高（P ＜0.05），且觀察組變化幅度大于對(duì)照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）比較 （）

表2 兩組治療前后MAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）比較 （）

組別 例數(shù) MAS/分 t值 P值 主動(dòng)背屈ROM/(°) t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 3.64±0.57 2.61±0.50 9.412 0.000 3.69±0.61 6.03±0.94 14.468 0.000對(duì)照組 48 3.54±0.56 2.87±0.51 6.128 0.000 3.79±0.65 5.11±0.79 8.939 0.000 t值 0.867 2.522 0.777 5.191 P值 0.388 0.013 0.439 0.000

2.2 兩組治療前后步行功能比較

治療12周后，兩組步長(zhǎng)、步速均較治療前升高（P ＜0.05），步寬則較治療前降低（P ＜0.05），且觀察組變化幅度大于對(duì)照組（P ＜0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后WeeFIM、PedsQLTM4.0評(píng)分比較

治療12周后，兩組WeeFIM、PedsQLTM4.0評(píng)分均較治療前升高（P ＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05），見表4。

表3 兩組治療前后步行功能比較 （）

表3 兩組治療前后步行功能比較 （）

組別 例數(shù) 步長(zhǎng)/cm t值 P值 步寬/cm t值 P值 步速/(m/s) t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 25.28±4.9632.14±4.21 7.305 0.000 18.41±2.9614.57±2.39 6.993 0.000 0.45±0.08 0.58±0.11 6.622 0.000對(duì)照組 48 26.11±5.0329.85±4.36 3.893 0.000 17.65±2.8915.84±2.42 3.327 0.001 0.47±0.09 0.53±0.10 3.090 0.003 t值 0.814 2.618 1.273 2.587 1.151 2.330 P值 0.418 0.010 0.206 0.011 0.253 0.022

表4 兩組治療前后WeeFIM、PedsQLTM4.0評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組治療前后WeeFIM、PedsQLTM4.0評(píng)分比較 （，分）

組別 例數(shù) WeeFIM t值 P值 PedsQLTM4.0 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 51.67±5.98 61.35±5.16 8.491 0.000 39.62±6.11 53.45±6.93 10.371 0.000對(duì)照組 48 52.31±5.34 58.69±5.27 5.892 0.000 40.84±6.32 49.51±6.82 6.460 0.000 t值 0.553 2.499 0.962 2.807 P值 0.582 0.014 0.339 0.006

3 討論

偏癱型CP患兒多伴下肢肌張力異常，使足踝部功能障礙，引起站立及行走異常，AFO作為臨床常用矯正足踝部畸形的工具，可有效改善患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能[9]。但AFO不可根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行調(diào)整，患兒長(zhǎng)期佩戴依從性較低，部分學(xué)者嘗試多次調(diào)整AFO以滿足患兒舒適性，但產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較多，使此項(xiàng)目推廣受限[10]。對(duì)此，有學(xué)者嘗試根據(jù)生物力學(xué)測(cè)量調(diào)整的ICB矯形鞋墊聯(lián)合AFO治療偏癱者，以提高偏癱者步行功能，取得較好效果[11]。故本研究嘗試將ICB矯形鞋墊及AFO聯(lián)合應(yīng)用于偏癱型CP患兒康復(fù)治療中，以增加患兒踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高患兒步行功能，亦得到較好療效。

本研究結(jié)果顯示，給予ICB矯形鞋墊聯(lián)合AFO治療的觀察組治療后腓腸肌肌張力（MAS評(píng)分）改善情況優(yōu)于僅予以AFO治療的對(duì)照組。說(shuō)明ICB矯形鞋墊聯(lián)合AFO療法可使患兒患側(cè)踝關(guān)節(jié)處于中立位并以正常姿勢(shì)行走，而達(dá)到降低患側(cè)腓腸肌肌張力的目的。另外，觀察組治療后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM）升高幅度也大于對(duì)照組?？紤]其與ICB矯形鞋墊可進(jìn)一步降低腓腸肌肌張力而增加患側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān)，利于改善中心轉(zhuǎn)移及平衡功能，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大。

處上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后步行功能（步長(zhǎng)、步寬、步速）也較治療前明顯改善。推測(cè)此結(jié)果，ICB矯形鞋墊聯(lián)合AFO療法可糾正患兒異常行走姿勢(shì)，而抑制患側(cè)下肢異常原始反射，提高患兒下肢平衡功能，于縮短患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間有利，使患兒步行能力提高。不僅如此，觀察組治療后自理能力（WeeFIM評(píng)分）、生活質(zhì)量（PedsQLTM4.0評(píng)分）均較治療前顯著提升。這也提示ICB矯形鞋墊聯(lián)合AFO療法可發(fā)揮其糾正姿勢(shì)、改善行走功能等優(yōu)勢(shì)使患兒獨(dú)立性增強(qiáng)，并提高患兒生活質(zhì)量。

綜上所述，ICB矯形鞋墊聯(lián)合AFO療法可降低偏癱型CP患兒腓腸肌肌張力，并改善其踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度（ROM），還能提高患兒步行功能，于提升患兒自理能力及生活質(zhì)量均有利。