王賢明，肖青，華先平，鄭國良，劉建紅，麥建華，丁德良

腸系膜上動脈狹窄患者臨床表現(xiàn)無特異性，與消化道疾病難以鑒別，造成漏診或誤診[1]。彩色多普勒超聲在腸系膜上動脈病變中的診斷價值已有諸多報道，多個血流參數(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，但哪些血流參數(shù)更有診斷價值，每個血流參數(shù)的診斷價值如何，國內(nèi)尚未檢索出相關(guān)的文獻報道。本研究擬回顧性分析我院2014年2月～2017年6月以腹痛就診的患者，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查并經(jīng)CTA確診為腸系膜上動脈重度狹窄的影像資料，引入ROC曲線來判斷各超聲血流參數(shù)的診斷價值，以期發(fā)現(xiàn)臨床工作中更實用、有效的診斷參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2014年2月～2017年6月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治的臨床懷疑腹部血管疾病的30例患者，其中男性17例，女性13例，年齡44～81（63±11）歲。納入標準：①患者均以腹痛、腹瀉、腹脹等慢性消化道癥狀來院就診；②患者已經(jīng)過常規(guī)肝膽脾、胰腺、腎臟超聲或上腹部CT平掃檢查，胃鏡和實驗室檢查無重要的陽性發(fā)現(xiàn)；③患者均接受CDFI和CTA檢查。排除標準：①腸系膜上動脈和腹主動脈彌漫性鈣化樣強回聲斑塊，超聲難以測量的；②肥胖或氣體干擾明顯，超聲顯示困難的；③腸系膜上動脈起始段過度迂曲難以調(diào)整測量角度的；④超聲或CTA診斷為腸系膜上動脈閉塞的。最終僅30例患者符合標準入組。

1.2 儀器與方法采用法國聲科新聲藍，飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀。常規(guī)使用3.5 MHz腹部探頭進行檢查。由同一位血管超聲亞專業(yè)方向的副主任醫(yī)師進行檢查?；颊呖崭? h，仰臥位平靜呼吸，測量時囑患者屏氣。詳細對腸系膜上動脈進行縱切面及橫切面掃查，主要觀察起始段有無斑塊、血栓等所致的狹窄，調(diào)整彩色多普勒超聲角度與血流方向平行，并≤60°，測量起始段狹窄處血流收縮期峰值流速（PSV），舒張期峰值流速（EDV），腸系膜上動脈開口水平腹主動脈流速（PSVAO），腸系膜上動脈遠端（固定測量位置于距離開口6～7 cm處）收縮期流速（PSVdistal）四個參數(shù)，計算狹窄處流速與腹主動脈流速比值（PSV/PSVAO），與狹窄遠端的流速比值（PSV/ PSVdistal）。全部患者在超聲檢查后1～3天內(nèi)接受了CTA檢查。

篩選腸系膜上動脈狹窄標準：超聲檢測狹窄處收縮期峰值流速PSV＞275 cm/s即為狹窄率＞70%[2]，符合標準者為超聲結(jié)果陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以CTA評估狹窄率≥70%為診斷標準，將彩色多普勒超聲結(jié)果與CTA對比，構(gòu)建ROC曲線，評價超聲各血流參數(shù)診斷的準確性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果和基線資料總共30例患者中，彩色多普勒超聲共檢出18例陽性（評估狹窄率≥70%），12例陰性（評估狹窄率＜70%或未見狹窄）。陽性組彩色多普勒超聲腸系膜上動脈起始段可見低-中等回聲斑塊或血栓，管腔明顯狹窄，狹窄處血流信號紊亂，流速明顯加快高于參考標準，遠端流速減低。陰性組流速明顯低于診斷標準，兩組間各血流參數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。CTA檢查陽性17例，陰性13例，證實超聲結(jié)果中假陽性3例，假陰性2例。彩色多普勒超聲診斷敏感性88%，特異性77%，準確性83%。

表1 超聲陽性組和陰性組間各血流參數(shù)的比較

經(jīng)CTA證實為陽性的17例患者中，男性12例，女性5例，年齡44～81（65±12）歲。全部患者均有高血壓病史和（或）糖尿病史，5例有高血脂病史。12例男性患者中有6例長期（≥20年）吸煙史。陽性組患者中3例臨床考慮血栓栓塞，1例為急性心肌梗塞支架術(shù)后，2例超聲檢出風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄，左心房血栓形成。

2.2 診斷效能以CTA狹窄率≥70%為診斷標準，構(gòu)建ROC曲線（圖1），各血流參數(shù)的診斷效能分析（表2）。

3 討論

圖1 彩色多普勒超聲各血流參數(shù)診斷價值的ROC曲線

表2 超聲各血流參數(shù)診斷腸系膜上動脈重度狹窄的效能對比

腸系膜上動脈狹窄是少見的內(nèi)臟動脈病變，包括慢性狹窄和急性狹窄。臨床上以慢性狹窄相對多見，文獻報道的病因有粥樣硬化斑塊、肌纖維發(fā)育異常、濫用可卡因、血管炎等[1,3,4]，罕見的病因有中弓韌帶壓迫[5,6]。粥樣斑塊為最常見的病因[3]，多發(fā)生于有糖尿病和動脈硬化病史的老年患者。多數(shù)患者出現(xiàn)慢性腸缺血的相關(guān)癥狀，如餐后腹痛、腹瀉、惡心、體重減輕等[3,4]，也可表現(xiàn)為不易解釋的、經(jīng)久不愈的胃十二指腸潰瘍和右半結(jié)腸炎，偶可出現(xiàn)餐后腹脹[1]。部分患者癥狀不明顯，主要是由于腹腔動脈與腸系膜上動脈之間存在良好的胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈交通支；另外，還與腸系膜下動脈之間存在豐富的側(cè)枝循環(huán)，包括Rolan動脈弓和Drummond動脈弓[7]。急性腸系膜上動脈狹窄少見，一般見于血栓形成或血栓栓塞的患者中[8,9]。血栓形成多發(fā)生在有腸系膜上動脈硬化斑塊和血脂功能障礙的患者中，往往合并其他血管疾病或有血管外科手術(shù)史；血栓栓塞多因心肌梗死、心房纖顫、心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)等形成的心源性栓子掉落至腸系膜上動脈而引起[9]，偶見于腦動脈或冠狀動脈造影術(shù)造成的栓子脫落[8]。另外，孤立性腸系膜上動脈夾層或主動脈夾層累及腸系膜上動脈，合并真腔或假腔血栓形成也可引起急性狹窄甚至閉塞。患者多出現(xiàn)急性腸缺血的臨床癥狀，如突發(fā)劇烈的腹痛、嘔吐、腹瀉，發(fā)生透壁性腸梗死時可導(dǎo)致發(fā)熱，便血，休克等，嚴重者可能導(dǎo)致多器官衰竭，難以控制的炎性反應(yīng)甚至死亡，故盡早的準確診斷有重要的臨床意義[1,9,10]。

診斷腸系膜上動脈狹窄的影像學(xué)方法中，金標準仍然是數(shù)字減影血管造影（DSA），但有創(chuàng)，技術(shù)復(fù)雜，術(shù)中需要多次注射造影劑和曝光，術(shù)后可導(dǎo)致股動脈穿刺處血腫或假性動脈瘤形成等不良反應(yīng)。CTA是診斷腸系膜血管病變敏感性和特異性最好的影像學(xué)檢查手段[3,9]，掃描速度快，空間分辨力高，可從任意角度觀察腸系膜上動脈的空間走行，狹窄程度與范圍，以及有無合并腸管擴張、腸壁水腫、腸道積氣等[3,11,12]，已可作為診斷的金標準[1]，代替有創(chuàng)的DSA[3,9]，且患者易接受，故本研究以CTA作為參考標準。本研究中CDFI血流參數(shù)診斷的敏感性88%，準確性83%，表明CDFI血流參數(shù)的診斷準確性和可靠性較高。同時，本研究將ROC曲線引入到評估CDFI血流參數(shù)診斷SMA狹窄的應(yīng)用中，準確的辨別出最佳的診斷血流參數(shù)，并得出診斷閾值。

以往的文獻[1-3]中更多的關(guān)注腸系膜上動脈狹窄部位收縮期和舒張期流速的診斷閾值，鮮見對狹窄遠端的流速比值以及各血流參數(shù)的診斷價值研究。本研究通過對ROC曲線的分析得知：臨床常用的兩個參數(shù)PSV和PSV/PSVAO的曲線下面積＜0.90，診斷價值有限；而EDV和PSV/PSVdistal這兩個參數(shù)的曲線下面積＞0.90，診斷價值很高。當(dāng)以EDV=58 cm/s為閾值時，診斷的靈敏度和特異度為100%和77%。當(dāng)以PSV/PSVdistal=2.79為閾值時，診斷的靈敏度和特異度為94%和77%。隨著狹窄處舒張期血流速度和收縮期流速與狹窄遠端流速比值的升高，診斷的敏感度降低而特異度增高，當(dāng)EDV=98 cm/s或PSV/PSVdistal=3.40時，兩個血流參數(shù)的診斷特異度均為100%，表明此時將這兩個參數(shù)作為篩查指標，在臨床工作中可以有效的鑒別是否為真陽性患者。此閾值與我們前期對于鎖骨下動脈狹窄的研究[13]閾值（3.34），曲線下面積（0.964），診斷敏感性（83%）都很接近，表明PSV/PSVdistal這個血流參數(shù)在診斷動脈狹窄時有很大的參考價值。本研究的診斷閾值與van Petersen等[14]的部分研究結(jié)果十分接近（EDV：52 cm/s，敏感性78%，特異性93%；PSV：268 cm/s，敏感性75%，特異性86%），而PSV的診斷價值略大于PSV/PSVAO比值這一結(jié)論與AbuRahma等[15]研究結(jié)果一致，但診斷閾值有很大差別（EDV：70 cm/s，敏感性65%，特異性95%；PSV：400 cm/s，敏感性72%，特異性93%），造成這個差異的原因可能與不同的樣本量，不同地區(qū)人群的個體差異，不同的超聲設(shè)備，不同的多普勒角度，不同的診斷金標準（我們用CTA，他們用DSA）等有關(guān)。

另外，我們對本組假陰性和假陽性病例的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)2例假陰性患者為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減低，假陽性中2例為甲狀腺功能亢進，1例為慢性腎功能不全，表明患者的基礎(chǔ)病變可能影響流速測量，如果僅根據(jù)流速來確定有無狹窄容易導(dǎo)致漏誤診，而且腸系膜上動脈的走行，血流與聲速夾角及操作者經(jīng)驗等都可能干擾血流速度的測量，此時結(jié)合三維超聲造影可有效避免上述因素的影響[16]，但肥胖和氣體干擾依然難以避免。

本研究的局限性在于樣本量相對較小，主要因為該病例臨床上不易遇到，而且，本研究未將呼吸變化對SMA流速的影響[14]考慮在其中。今后的工作中我們將繼續(xù)擴大樣本量，并針對吸氣末和呼氣末狀態(tài)下流速的變化開展進一步研究，以期得出更有價值的結(jié)論。

綜上所述，彩色多普勒超聲血流參數(shù)評估腸系膜上動脈重度狹窄的價值肯定，其中EDV和PSV/PSVdistal這兩個參數(shù)診斷價值更高，在臨床工作中使用這兩個參數(shù)可提高診斷準確性。