葉晨曦

【摘 要】總結(jié)1例晚期胃癌術(shù)后腦轉(zhuǎn)移患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：顱內(nèi)壓增高的護(hù)理，預(yù)防腦疝形成；正確評(píng)估疼痛并規(guī)范化止痛；做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；遵醫(yī)囑合理用藥，關(guān)注藥物療效及有無(wú)不良反應(yīng)；做好臨終關(guān)懷。

【關(guān)鍵詞】胃癌；腦轉(zhuǎn)移；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R656.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-169-01

胃癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后相對(duì)較差，嚴(yán)重威脅人類健康。據(jù)報(bào)道，中國(guó)每年胃癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)40萬(wàn)例，占世界新發(fā)病例數(shù)的42%，死亡人數(shù)約30萬(wàn)[1]。胃癌晚期最常見(jiàn)經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺，胃癌腦轉(zhuǎn)移是臨床少見(jiàn)病，文獻(xiàn)報(bào)道0.47%-0.70%的胃癌患者合并腦轉(zhuǎn)移，其預(yù)后極差，根據(jù)研究顯示，其中位生存時(shí)間為2.5個(gè)月[2]。我科曾經(jīng)收治一位晚期胃癌術(shù)后因頭痛入院，后診斷腦膜轉(zhuǎn)移的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，61歲，因頭痛2月余，加重半月，于2017年5月22日入住我科?；颊?月余前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)頭部陣發(fā)性脹痛，后逐漸加重并反復(fù)發(fā)作，伴有明顯惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，較劇難忍，行PET-CT檢查未見(jiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等?；颊咴?017年3月因“腹痛2月” 就診于我院，術(shù)前CT提示胃癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃癌晚期，并伴有不全性幽門梗阻癥狀，經(jīng)與患者家屬溝通，要求先行手術(shù)治療再化療，遂于3月份在全麻下行遠(yuǎn)端胃切除+R-Y吻合+D2淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示胃竇大彎浸潤(rùn)潰瘍型低分化癌、胃體小彎淺表潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并見(jiàn)神經(jīng)浸潤(rùn)。既往高血壓史，服用降壓藥物治療，血壓控制可。

患者入院后頭部陣發(fā)性隱痛，NRS評(píng)分0-4分，伴惡心嘔吐，醫(yī)囑予非甾體抗炎藥物及止吐藥對(duì)癥治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查排查頭痛原因。5月24日腰穿示腦脊液壓力400mmH2O，脫落細(xì)胞學(xué)檢查提示有異型細(xì)胞，考慮胃癌腦膜轉(zhuǎn)移瘤可能性大，予以甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓治療后癥狀明顯緩解。經(jīng)疑難病例討論，結(jié)合腦脊液及顱腦MR檢查結(jié)果，診斷考慮胃癌伴腦膜轉(zhuǎn)移，但由于無(wú)明確轉(zhuǎn)移灶，醫(yī)囑予全身性化療，化療方案為：貝伐單抗400mg D1+ 依托泊苷100mg D1-D5+卡培他濱D1-D14。從5月27日開始，患者共接受3周期化療?；熎陂g，患者仍主訴頭部陣發(fā)性隱痛伴惡心嘔吐，依照WHO三階梯止痛療法，對(duì)癥處理。后期，患者出現(xiàn)躁動(dòng)伴定向力部分障礙，出現(xiàn)多器官功能衰竭，最終于7月21日臨床死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 使用心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征變化；抬高床頭15-30度，利于靜脈回流；惡心嘔吐時(shí)指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸；遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，使腦血管收縮降低腦血流。

2.1.2 防止顱內(nèi)壓驟然升高 指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，避免劇烈咳嗽、用力排便等使腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作。

2.1.3 脫水劑使用的護(hù)理 該患者使用高滲性脫水劑20%甘露醇Q6H+甘油果糖Q12H，為了保證脫水效果，勻速降低顱內(nèi)壓，需合理安排用藥時(shí)間，不同種類的脫水劑應(yīng)間隔2小時(shí)以上使用。由于大量脫水，同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡，患者住院期間持續(xù)處于低鉀狀態(tài)，可能與使用脫水劑及進(jìn)食量少有關(guān)，遵醫(yī)囑靜脈、口服補(bǔ)鉀，同時(shí)關(guān)注血電解質(zhì)結(jié)果及有無(wú)乏力、腹脹、心律失常等低鉀表現(xiàn)。

2.2 疼痛管理 疼痛已作為第五大生命體征，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，晚期癌癥患者中疼痛的發(fā)生率約為60%～80%，50%～80%的患者癌痛未得到完全緩解[3]。該患者住院期間NRS評(píng)分0-7分，主要疼痛部位為頭部，后期使用脫水劑后效果不佳，主要采用強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合非阿片藥物和輔助藥物控制疼痛。

2.2.1 正確評(píng)估疼痛是有效管理疼痛的前提，也是規(guī)范化治療的關(guān)鍵。對(duì)該患者主要采用NRS數(shù)字評(píng)分法，后期患者意識(shí)障礙時(shí)，則采取行為疼痛評(píng)估量表評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。

2.2.2 規(guī)范化止痛 依照WHO推薦的癌痛三階梯用藥原則，遵醫(yī)囑按時(shí)給藥。

2.2.3 藥物療效及不良反應(yīng)觀察 不同途徑使用止痛藥物后根據(jù)藥物吸收、起效時(shí)間給予再次評(píng)估。另外，由于患者使用大劑量強(qiáng)阿片類藥物，需密切關(guān)注有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.3 皮膚護(hù)理 患者需絕對(duì)臥床，加上后期惡液質(zhì)，需警惕壓力性損傷的發(fā)生。除了使用氣墊床，必要時(shí)尾骶部等骨突處使用減壓敷料保護(hù)。

雖然常規(guī)建議Q2H翻身來(lái)避免持續(xù)受壓，但對(duì)于終末期患者來(lái)說(shuō)，翻身的頻率應(yīng)與患者的意愿、舒適度、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性及耐受度相平衡[4]。

2.4 用藥護(hù)理 由于血腦屏障的存在，腦轉(zhuǎn)移瘤多采取放療，但該患者顱內(nèi)無(wú)明確轉(zhuǎn)移灶，故采取全身化療。貝伐單抗是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF-A的人源化單克隆抗體，存在出血、血栓栓塞、高血壓危象、腎病綜合征等副作用，首次給藥時(shí)間需大于90分鐘，同時(shí)關(guān)注有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。依托泊苷存在神經(jīng)毒性，卡培他濱易致手足綜合征，主要表現(xiàn)為肢端麻木、感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常，宣教患者避免陽(yáng)光直射，避免接觸肥皂等化學(xué)洗滌液，可使用中性潤(rùn)膚露保持皮膚濕潤(rùn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物[5]。

3 小結(jié)

胃癌腦轉(zhuǎn)移是臨床少見(jiàn)病，臨床一般出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐等腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀后才被考慮是否存在腦轉(zhuǎn)移[2]，該患者亦是如此。這是我科碰到的首例胃癌腦轉(zhuǎn)移且無(wú)明確轉(zhuǎn)移灶的病例，做好顱高壓的護(hù)理、預(yù)防腦疝形成，以及做好疼痛管理是要點(diǎn)。同時(shí)，由于劇烈疼痛導(dǎo)致強(qiáng)迫體位、被迫臥床、腫瘤晚期惡液質(zhì)的存在，需采取減壓措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。由于處于疾病終末期，還需做好臨終關(guān)懷以及家屬心理支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭振東，韓濤. 胃癌診療研究進(jìn)展[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2017， 45（1）： 1-4.

[2] 謝文亮，張慧卿，蘆珊，等. 胃癌腦轉(zhuǎn)移18例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（20）： 2782-2785， 2788.

[3] 唐小麗，張婷，楊慧，等. 四川省55所二級(jí)甲等及以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化護(hù)理的現(xiàn)狀分析[J]. 中華護(hù)理雜志， 2016， 51（4）： 424-428.

[4] Ripley K R，Collier M. Managing tissue viability issues in patients with cancer approaching the end of life[J]. Nursing Standard， 2017， 31（25）： 54-61.

[5] 王芬，Mei-Juan Jin. 應(yīng)用卡培他濱化療患者的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2008， 24（24）： 45-46.