徐美容

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常并發(fā)于重度子癇前期，嚴(yán)重威脅母兒生命。本病臨床表現(xiàn)多為非特異性癥狀，確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，易延誤診斷，一旦誤診隨著病情遷延后果極為嚴(yán)重。現(xiàn)將本院收治的80例HELLP綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，給臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年9月江西省婦幼保健院共收治80例HELLP綜合征，患者的年齡19～46歲，平均年齡（31.41±7.53）歲；停經(jīng)23+4～27+6周6例，28～31+6周18例，32～36+6周39例，37～41+1周17例；其中初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦50例，孕次1～8次。雙胎8例，單胎72例，胎兒畸形1例。部分性HELLP綜合征患者19例，完全性HELLP綜合征61例。產(chǎn)前診斷75例，產(chǎn)后診斷5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 完全性HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：①血管內(nèi)溶血：a.外周血涂片中見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；b.血清總膽紅素≥20.5μmol/L，血清結(jié)合珠蛋白＜250 mg/L；②肝酶升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L，LDH水平升高；③血小板減少：＜100×109/L。以上3項(xiàng)中有任一項(xiàng)或兩項(xiàng)出現(xiàn)異常則診斷為部分性HELLP綜合征。

1.3 治療方法 ①重度子癇前期的治療：解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，合并全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)予速尿治療，嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水者補(bǔ)充白蛋白后再利尿；②地塞米松：孕周＜34周予地塞米松促胎肺成熟，血小板＜50×109/L者盡早使用地塞米松治療；③輸注血小板及其他血液成分：血小板＜50×109/L且數(shù)量迅速下降或存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血及血小板，血小板＜20×109/L，應(yīng)輸濃縮血小板及新鮮冰凍血漿；④保肝治療：予異甘草酸鎂注射液、還原型谷胱甘肽及護(hù)肝片等；⑤適時(shí)終止妊娠；⑥監(jiān)護(hù)心肝腎腦等重要器官的功能，及時(shí)處理并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生情況 2015年1月～2017年9月本院共分娩55 986例，其中重度子癇前期1 267例，HELLP綜合征80例。HELLP綜合征患者占同期分娩總數(shù)的0.14%，占重度子癇前期病例的6.31%。

2.2 臨床表現(xiàn) 80例中，71例有不同程度不適感，頭痛40例，右上腹或上腹痛35例，惡心、嘔吐25例，視物模糊7例；出現(xiàn)水腫或體質(zhì)量增加45例，右上腹或上腹部肌緊張或壓痛21例，血壓升高75例，血壓正常5例。多數(shù)患者表現(xiàn)為重度子癇前期及并發(fā)癥的臨床特征，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。2.3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 完全性HELLP組的TBIL、ALT、AST值均高于部分性HELLP組，而PLT值低于部分性HELLP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LDH值的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of laboratory indexes between the two groups(x±s)

2.4 分娩方式及麻醉方式 80例中，陰道分娩10例，剖宮產(chǎn)70例。剖宮產(chǎn)指征多為重度子癇前期和（或）胎兒宮內(nèi)窘迫等。剖宮產(chǎn)距離確診HELLP綜合征時(shí)間差均＜24 h。70例剖宮產(chǎn)患者中，連續(xù)硬膜外麻醉45例，腰麻9例，全麻15例，局麻1例，麻醉方式的選擇與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)，血小板正常或輕度減少多采用硬膜外麻醉或腰麻，血小板＜80×109/L或血小板迅速下降，一般采用全麻。

2.5 孕產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥及結(jié)局 80例中，重度子癇前期68例，產(chǎn)前子癇2例，妊娠期高血壓5例，血壓正常5例。可見，HELLP綜合征患者85%并發(fā)于重度子癇前期，6.25%血壓正常。80例中，低蛋白血癥69例（占86.3%），其中12例有腹水，輸白蛋白治療。其他產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥如下：胎盤早剝5例，產(chǎn)后出血6例，失血性休克2例，DIC 4例，貧血24例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥6例，妊娠期糖尿病8例，羊水過多5例，羊水過少12例。較嚴(yán)重的全身并發(fā)癥如下：心衰9例，腎衰3例，腎損害7例，肺水腫1例，麻痹性腸梗阻1例，高血壓眼病7例，高血壓危象2例，高血壓腦病2例，顱內(nèi)出血1例，心包積液1例，MODS 1例。大多數(shù)患者合并數(shù)種并發(fā)癥，常累及多個(gè)系統(tǒng)。因MODS孕產(chǎn)婦死亡1例。

2.6 圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及結(jié)局 80例中，胎兒生長(zhǎng)受限23例，胎兒宮內(nèi)窘迫13例，死胎4例，胎兒畸形1例。除外4例死胎，晚期流產(chǎn)（剖宮取胎或引產(chǎn)）5例，早產(chǎn)55例，足月產(chǎn)16例。孕周不足28周的6例中，剖宮取胎5例，利凡諾引產(chǎn)1例，其中1例為胎死宮內(nèi)。另外3例胎死宮內(nèi)中，1例停經(jīng)30+1周患者，因重型胎盤早剝并胎死宮內(nèi)行剖宮取胎，1例39+1周自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，1例30+2周利凡諾引產(chǎn)。另有1例28+2周合并嚴(yán)重FGR，剖宮取胎新生兒丟失。以上10例胎兒或新生兒均丟失。其余70例患者（包括雙胎8例），共分娩新生兒78個(gè)。78例新生兒體質(zhì)量0.90～4.05 kg，平均體質(zhì)量（2.11±0.58）kg；1分鐘Apgar評(píng)分8～10分有66例，4～7分有10例（輕度窒息），1～3分有2例（重度窒息）。12例宮內(nèi)缺氧新生兒，經(jīng)積極處理后，5分鐘Apgar評(píng)分8～10分有8例，4～7分有4例。僅1例10分鐘Apgar評(píng)分不合格，為7分，至NICU進(jìn)一步治療。統(tǒng)計(jì)的78例新生兒均存活。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病率 本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同，其發(fā)生可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)[1]。王曉臨[2]的研究中，HELLP綜合征患者占同期分娩總數(shù)的0.45%，占重度子癇前期的25.74%。本資料占比明顯偏低，HELLP綜合征患者占同期分娩總數(shù)的0.14%，占重度子癇前期病例的6.31%，估計(jì)與重度子癇前期及時(shí)終止妊娠，減少了向HELLP綜合征發(fā)展有關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn)及早期診斷 多數(shù)患者表現(xiàn)為重度子癇前期及并發(fā)癥的臨床特征，缺乏HELLP綜合征的特異性的臨床表現(xiàn)，易延誤診治。應(yīng)注意并非所有HELLP綜合征患者均有高血壓，本資料中，有5例患者血壓正常，值得注意。LDH升高是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，有助于早期診斷，本資料顯示，即使是部分性HELLP綜合征，LDH也明顯升高。LDH水平和血小板減少程度與本病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)重度子癇前期伴有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的患者應(yīng)保持高度警惕，密切觀察患者，常規(guī)急查血生化、血常規(guī)及凝血功能，并及時(shí)追蹤化驗(yàn)結(jié)果，有助于早期診斷HELLP綜合征。產(chǎn)后發(fā)生的HELLP綜合征表現(xiàn)更為危險(xiǎn)，到目前為止，在臨床實(shí)踐中缺乏對(duì)產(chǎn)后HELLP綜合征的篩查或預(yù)測(cè)，嚴(yán)重的腹水可能是重度子癇前期患者產(chǎn)后HELLP綜合征的一個(gè)線索[3]。

3.3 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥 本資料孕產(chǎn)婦并發(fā)癥依次為腹水，心衰，胎盤早剝，DIC，腎損害，腎衰，產(chǎn)后出血，高血壓眼病，高血壓危象，高血壓腦病，失血性休克，肺水腫，麻痹性腸梗阻，顱內(nèi)出血等。Vigil-De Gracia等[4]的橫斷面研究及Logistic回歸分析顯示，子癇前期伴HELLP綜合征比不伴HELLP綜合征相比，高血壓腦病更常見，且死亡的孕產(chǎn)婦均伴有HELLP綜合征，產(chǎn)婦死亡率與低血小板計(jì)數(shù)和嚴(yán)重的收縮期高血壓密切相關(guān)。Chawla等[5]的研究中，HELLP綜合征的發(fā)病率為0.45%，HELLP綜合征中12.5%的孕產(chǎn)婦和45.8%的圍產(chǎn)兒死亡。而本組資料，HELLP綜合征患者在終止妊娠后病情明顯改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多于產(chǎn)后2 d開始恢復(fù)，預(yù)后無明顯差異，僅1例（占1.3%）孕產(chǎn)婦死亡和11.4%（10/88）的圍產(chǎn)兒死亡，因此早期診斷、及時(shí)處理對(duì)HELLP綜合征預(yù)后有重要意義。

3.4 治療 HELLP綜合征治療原則是在治療妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，糾正凝血因子不足，適時(shí)終止妊娠，HELLP綜合征母兒死亡及并發(fā)癥發(fā)生率高，病情演變較快，終止妊娠才是唯一有效的治療[6]。本研究認(rèn)為及時(shí)終止妊娠，能明顯改善母兒預(yù)后，HELLP綜合征為進(jìn)行性疾病，會(huì)隨著妊娠的繼續(xù)而出現(xiàn)各種不良后果，一旦明確診斷為HELLP綜合征應(yīng)立即終止妊娠。胡矩鋒等[7]指出，大約70%的患者分娩前處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。林明[8]也認(rèn)為一旦確診應(yīng)該立即終止妊娠。本組資料顯示，分娩時(shí)間距離確診HELLP綜合征時(shí)間差均＜24 h，因MODS孕產(chǎn)婦死亡1例，除外10例不可避免的胎兒及新生兒丟失外，其余78個(gè)新生兒均存活，且預(yù)后良好。妊娠大于32周者，應(yīng)立即終止妊娠；妊娠小于32周者，結(jié)合本資料，絕大多數(shù)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，建議不要盲目期待治療延長(zhǎng)孕周，最好在24 h內(nèi)終止妊娠，不宜超過48 h。高慧等[9]也認(rèn)為對(duì)HELLP綜合征患者應(yīng)盡快終止妊娠，去掉病因是治療本病最基本的方法，但是對(duì)于妊娠小于32周者終止妊娠時(shí)機(jī)與本研究不一致，推薦期待4 d內(nèi)終止妊娠。關(guān)于分娩方式，因HELLP綜合征多并發(fā)于重度子癇前期且病情進(jìn)展快，若短期之內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，建議放寬剖宮產(chǎn)指征。麻醉方式的選擇與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)，血小板正?；蜉p度減少多采用硬膜外麻醉或腰麻，本資料硬膜外麻醉和腰麻占67.5%，且安全有效，未發(fā)生局部出血等情況；血小板＜80×109/L或血小板迅速下降，一般采用全麻，避免局部出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此，臨床醫(yī)生在診治重度子癇前期同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)，應(yīng)保持高度警惕，及時(shí)追蹤化驗(yàn)結(jié)果，有助于早期診斷。在確診HELLP綜合征后24 h內(nèi)終止妊娠，是最有效的治療措施，可有效地降低母兒病死率，能明顯改善母兒預(yù)后。