閆光

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000)

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，其致殘和致死率高，有資料顯示其死亡率可達60%以上[1]，已成為中青年主要的死亡原因之一。目前，手術仍是顱腦損傷的首要治療方法。近年來資料顯示標準大骨瓣減壓術在降低死亡率方面較傳統(tǒng)骨瓣減壓術具有顯著優(yōu)勢[2]，但其術后較高的腦功能障礙發(fā)生率仍是臨床關注熱點。我院自2013年對大骨瓣減壓術進行改良后，在保護腦功能方面獲得一定效果，現(xiàn)將結果報道如下。

一、對象與方法

1. 一般資料：納入標準：①單側大腦半球腦挫傷，伴或不伴有硬膜下和腦內血腫；②均為閉合性顱腦損傷。排除標準：①合并有嚴重脊柱或胸腹腔合并傷；②肝腎功能嚴重不全或凝血功能障礙者；③單純硬膜外血腫者；④先天性顳肌畸形或發(fā)育不全者。納入2013年1月至2016年6月我院符合上述標準的70例顱腦損傷患者作為研究對象，男37例，女33例；年齡(39.64±17.02)歲；致傷原因：交通事故35例，墜落傷22例，暴力打擊13例；入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)(8.59±3.12)分；單側瞳孔散大24例，雙側瞳孔散大10例，正常36例。

2. 分組：采用隨機抽簽的方法將70例患者分為觀察組和對照組，觀察組男 20例，女15例；年齡(38.26±17.56)歲；致傷原因：交通事故19例，墜落傷10例，暴力打擊6例；入院時GCS評分(8.29±3.05)分；單側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大6例，正常16例。對照組男17例，女18例年齡(40.02±16.92)歲；致傷原因：交通事故16例，墜落傷12例，暴力打擊7例；入院時GCS評分(8.73±3.34)分；單側瞳孔散大11例，雙側瞳孔散大4例，正常20例。顯示兩組患者性別、年齡、致傷原因、入院時GCS評分、瞳孔狀態(tài)等一般資料均無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

3. 治療方法：觀察組行全身麻醉后，患者取仰臥位，頭偏向健側30°，自顴弓上耳屏前1 cm向后跨過耳屏至頂骨正中線，于中線旁1 cm向前止于額部發(fā)髻內緣，使皮瓣呈“?”形。分別在額骨顴突、顴突內側眉弓上2 cm處、頂骨顳線上、顳骨鱗部及顴弓上顳窩區(qū)鉆孔，形成游離骨瓣后，用咬骨鉗咬除骨窗邊緣擴大骨窗和蝶骨嵴中外側。對于有硬膜外血腫的患者，則一并清除硬膜外血腫并止血。然后在顱底最厚處剪開1 cm切口，釋放血腫液。再以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，翻向顱底側，四周硬膜則以放射狀剪開，將硬膜下和腦內血腫及挫傷后失去活性的腦組織一并清除，止血完成后，用硬膜補片(美國Codman & Shurtleff Inc.公司提供)嚴密減張縫合，關閉硬腦膜，在骨窗緣皮層引流靜脈，填塞明膠海綿，留置引流管，戳孔引出固定，縫合顳肌，關閉切口。對照組行標準大骨瓣減壓術，清除腦組織后不關閉硬腦膜，其余操作同觀察組。

4. 評價指標：出院后即進入隨訪，于隨訪第12個月時根據(jù)格拉斯哥預后(Glasgow outcome scale, GOS)評估兩組患者預后，優(yōu)良：5分，患者恢復社會和職業(yè)活動，伴或不伴有輕微神經(jīng)異常癥狀；中殘：4分，患者生活可自理，但僅能參與部分社會活動；重殘：3分，患者有意識清醒，但生活不能自理；植物生存：2分，患者有自主呼吸和肢體反射性反應，但不能做出有意義反應；死亡: 1分。采用Barthel指數(shù)記錄兩組患者出院時及出院后3個月、6個月及12個月時各時間點水平，以評估腦功能狀態(tài)，并記錄兩組近遠期并發(fā)癥，以患者出院前為近期，出院后至隨訪12個月時為遠期。

二、結果

1. 兩組預后比較：70例共死亡14例，均為院內死亡，觀察組死亡6例，其中3例死于多器官臟器衰竭，2例死于肺部感染，1例術后出現(xiàn)二次顱內出血，搶救無效死亡。對照組死亡8例，4例死于多器官功能衰竭，2例死于肺部感染，1例術后再次顱內出血搶救無效死亡，1例傷重合并失血性休克搶救無效死亡。隨訪期間兩組無失訪和死亡病例。隨訪第12個月時觀察組預后優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組殘疾、植物生存及死亡率均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2. 兩組術后Barthel指數(shù)比較：觀察組出院后3個月、6個月及12個月時Barthel指數(shù)得分均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組出院后各時間點Barthel指數(shù)水平均顯著高于出院時(P<0.05，表2)。

3. 兩組并發(fā)癥比較：觀察組近遠期并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組預后比較 [n(%)]

組別n優(yōu)良中殘重殘植物生存死亡 觀察組3513(37.14)a7(20.00)4(11.43)5(14.29)6(17.14) 對照組355(14.29)5(14.29)10(28.57)7(20.00)8(22.86)

aP<0.05,vs對照組.

組別n出院時出院后3個月出院后6個月出院后12個月 觀察組2948.52±8.0359.02±10.37ab64.79±12.21ab76.32±7.46ab 對照組2745.59±6.6950.14±7.82a55.38±8.36a61.28±10.23a

aP<0.05,vs出院時；bP<0.05,vs對照組.

表3 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

組別n近期顱內感染腦組織膨出腦脊液漏發(fā)生率遠期癲癇腦積水顱外傷綜合征總發(fā)生率 觀察組292(6.90)02(6.90)4(13.79)a2(6.90)1(3.45) 2(6.90)5(17.24) 對照組275(18.52)4(14.81)4(14.81)13(48.15)6(22.22)4(14.81) 5(18.22)15(55.56)a

aP<0.05,vs對照組.

三、討論

腦灌注壓不足和腦組織氧代謝障礙是顱腦損傷的主要原因[3]，大骨瓣減壓術能清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內血腫，清除額葉等挫傷區(qū)的壞死組織，去除骨瓣，從而增加顱腔的有效容積，使顱內壓降低，緩解血管壓力，達到改善腦循環(huán)灌注的效果。但既往資料顯示在大骨瓣減壓術中，開顱后硬膜張力處于高水平，而血管外壓力驟然降低[4]，這可能導致腦血管擴張和腦血流量的快速增加，從而使腦組織膨出風險顯著增加。

本研究在減壓術后采用硬膜補片行硬膜缺損的縫合術，關閉硬腦膜，以人工可吸收硬膜補片發(fā)揮硬腦膜對腦組織的支撐保護作用，防止腦膨出。另外，關閉硬腦膜能防止術后硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術后大腦皮層和皮下組織的粘連，這有利于降低術后外傷性癲癇發(fā)生率。此外，修補硬腦膜后，顱前窩、顱中窩及顱底出血得到有效控制，故本研究中觀察組顱內感染、腦脊液漏及腦積水等并發(fā)癥也低于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，提示術后關閉硬腦膜有助于提高手術安全性。但本研究顯示，兩組病死率無顯著性差異，這可能是因不關閉硬腦膜，腦干等深部結構同樣可獲得滿意的減壓效果，因而是否關閉硬腦膜對大骨瓣減壓術后患者生存率無顯著影響。

Barthel指數(shù)與患者治療后生活質量密切相關，能綜合評估患者精細動作和日常生活能力，對全面評價術后腦功能狀態(tài)具有重要意義。王偉等[5]還認為Barthel指數(shù)較GCS評分對患者大腦功能的評估更加客觀。本研究隨訪觀察兩組患者出院后Barthel指數(shù)變化趨勢，發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，Barthel指數(shù)逐漸上升，且觀察組各時間點評分均優(yōu)于對照組，另外出院1年時觀察組身體恢復優(yōu)良率也顯著高于對照組，這與Barthel指數(shù)變化趨勢一致，提示大骨瓣減壓術后關閉硬腦膜有助于術后腦功能的恢復，對提高患者日常生活能力，改善生活質量具有重要意義，較單純大骨瓣減壓術對改善患者預后的作用更加顯著。

綜上，標準大骨瓣減壓術后關閉硬腦膜用于顱腦損傷患者有助于減少術后并發(fā)癥，促進腦功能的恢復，改善預后。