張斌 續(xù)晉銘 查期

1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200090； 2. 上海國際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200335

前列腺膿腫（prostatic abscess，PA）臨床少見[1]，且臨床表現(xiàn)不典型，容易造成誤診。國內(nèi)有關(guān)前列腺膿腫影像報(bào)道以超聲和CT為主，而MR多種技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用評估僅個(gè)別報(bào)道[2-5]；現(xiàn)將楊浦醫(yī)院2015年1月—2016年 8 月收治并經(jīng)過臨床證實(shí)的3例前列腺膿腫MR表現(xiàn)作一討論。

1 資料與方法

1.1 資料

患者年齡61～66歲，平均64歲，癥狀包括發(fā)熱、畏寒，伴尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，下腹部脹痛不適，雙側(cè)腰背部酸痛；1例患者曾出現(xiàn)急性尿潴留。3例患者中1例伴急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；1例伴左側(cè)臀小肌膿腫。3例患者均有糖尿病，血糖控制不佳。直腸指診：2例前列腺II度腫大，1例I度腫大，1例波動(dòng)感陽性，3例均有壓痛。血液檢查：白細(xì)胞明顯增高（14.2～19.4×109/L）。尿常規(guī)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞及尿蛋白均陽性。B超：前列腺增生，前列腺內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)。

1.2 MR檢查

采用西門子Skyra 3.0T MR，腹部相控陣線圈；掃描序列：軸位T1WI、T2WI-FS、DWI，掃描參數(shù)T1WI：TR 527 ms，TE 11 ms；T2WI-FS ：TR 3640 ms，TE 64 ms；DWI（b值取 50、800、1400 s/mm2）：TR 4400 ms，TE 67 ms，F(xiàn)OV為210*210mm，層厚4 mm，層間隔0 mm；矢狀位T2WI：TR 2890 ms，TE 106 ms，層厚4 mm，層間隔0mm：FOV為210*210mm；平掃后進(jìn)行軸位T1WI-FS-FL3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（pre-contrast 1 + contrast 9）：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液20mL，速率3mL/s；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描無間隔采集1+9 次；TR 6.48 ms，TE 2.27 ms，層厚4 mm、層間隔0mm，F(xiàn)OV為210*210mm。

2 影像表現(xiàn)

3例前列腺膿腫都累及兩側(cè)，膿腔位于內(nèi)腺2例，內(nèi)、外腺均累及 1 例。3例均為多發(fā)膿腫，膿腔最大徑約3.5cm，1例較大單個(gè)膿腫周圍伴多發(fā)小膿腔（圖1a）。2例膿腔 T1WI 呈均勻稍低信號，1例膿腔內(nèi)伴有斑片狀T1WI 高信號。3例膿腔內(nèi)均可見分隔，分隔T1WI /T2WI呈線狀低信號，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯；膿腫壁 T1WI 呈等或稍高信號，增強(qiáng)掃描膿腫壁呈薄環(huán)狀明顯強(qiáng)化 2 例，1例膿腫壁較厚；膿壁光整，邊界清，膿腔無強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描精囊腺網(wǎng)狀強(qiáng)化 1例。1例前列腺病灶向周圍組織蔓延，前列腺與閉孔內(nèi)肌、部分直腸間隙脂肪影消失（圖1b），1例伴左側(cè)臀小肌膿腫。3例膿腫DWI呈高信號，ADC呈低信號（圖1c、d）。

3 討論

近年來，因?yàn)榭股氐膽?yīng)用，前列腺膿腫發(fā)病率越來越低，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道前列腺膿腫占同期前列腺疾病的2.0%～2.5%[6]，細(xì)菌可通過血行、淋巴及直接蔓延三種途徑侵入前列腺[7]，本組病例1例膽囊炎，1例臀小肌膿腫，均通過血行進(jìn)入前列腺。前列腺膿腫患者沒有特異性的臨床癥狀和體征，延誤診斷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括膿腫破裂進(jìn)入尿道、會(huì)陰、膀胱或直腸，造成感染性休克，死亡率1%～16%[1]。最常見的易感因素是糖尿病[8-9]，本組3例患者均有糖尿病病史。

圖1 前列腺膿腫MR表現(xiàn)

MR對于微小病灶及疾病早期的檢出較其他檢查有很大的優(yōu)勢。前列腺膿腫早期大多是由前列腺炎累及前列腺腺泡組織，造成腺泡水腫、充血，繼而血管破壞，膿腫形成[3]。在MRI上的表現(xiàn)取決于其結(jié)構(gòu)組成，典型的前列腺膿腔是壞死液化組織，膿腫壁是纖維肉芽組織，所以膿腔T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，膿腫壁T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號。當(dāng)膿腔內(nèi)沒有液化完全，有炎性細(xì)胞和纖維素碎屑時(shí)，T1WI 可出現(xiàn)斑片狀高信號，T2WI 可出現(xiàn)不規(guī)則稍低信號區(qū)。膿腔的分隔 T1WI及T2WI 均呈低信號，增強(qiáng)膿腫分隔呈明顯強(qiáng)化，分隔可分為完整分隔和不完整分隔。因?yàn)槟撃[主要的成分是炎性細(xì)胞、微生物及蛋白質(zhì)，這些對水分子有著很強(qiáng)的吸附作用，使水分子的彌散受限，故在DWI上呈高信號，ADC呈低信號；膿腫后期液化壞死徹底，膿腔內(nèi)可出現(xiàn)氣體，典型者呈氣液平面，這也是診斷前列腺膿腫的特征性表現(xiàn)[2、10]。本組3例患者膿腫均沒有出現(xiàn)氣體，可能是氣體量少或者M(jìn)R本身對氣體顯示不敏感，但是DWI均顯示高信號，表明DWI序列對前列腺膿腫診斷有幫助。DWI在國內(nèi)外主要用于前列腺癌的研究[11-13]，在前列腺膿腫的應(yīng)用少有報(bào)導(dǎo)[5]。

膿腫可突破前列腺包膜累及臨近組織，向兩側(cè)蔓延累及閉孔內(nèi)肌，前列腺與閉孔內(nèi)肌間隙內(nèi)的脂肪影消失，閉孔內(nèi)肌腫脹[14]，增強(qiáng)后有條狀強(qiáng)化；向后方可蔓延可累及直腸，前列腺與直腸脂肪間隙消失，T2W脂肪抑制序列直腸周圍系膜呈不規(guī)則高信號，并且肛提肌可增粗，T2W信號增高，嚴(yán)重時(shí)可向直腸破潰，形成直腸周圍膿腫。向上蔓延可累及精囊腺，表現(xiàn)為精囊腺腫大, T2W信號不均增高，增強(qiáng)掃描呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化，嚴(yán)重者可引起精囊腺膿腫，與本組病例表現(xiàn)相同。

超聲檢查中經(jīng)腹超聲由于前列腺解剖位置較特殊，位置較深，對于較小的病變檢出率不高[4]。經(jīng)直腸超聲檢出小病灶優(yōu)于經(jīng)腹超聲，而且可以在超聲引導(dǎo)下直接穿刺引流，適用于單純膿腫，需要注意是，只有當(dāng)前列腺膿腫完全液化才可以進(jìn)行經(jīng)直腸超聲穿刺引流，引流未完全液化膿腫，可能會(huì)復(fù)發(fā)[4]。前列腺周圍骨盆的骨骼較多，CT檢查容易產(chǎn)生偽影，同時(shí)因?yàn)轲こ砟撘汉椭車Ｏ袤w組織的密度差小，對于小的病灶不能很好顯示，并且對于周圍臨近組織的蔓延顯示效果也欠佳。

MRI具有很好的軟組織分辨力，多平面多序列檢查更容易發(fā)現(xiàn)小膿腫、對臨近組織的蔓延及明確膿腫的具體范圍。DWI對膿液的判斷，增強(qiáng)掃描對膿腫壁的判斷可以對膿腫的進(jìn)展和分期進(jìn)行評估，可以提供臨床更多的信息，是診斷前列腺膿腫重要的檢查方法。