湯尚燕　曹愛敏　姚玉梅

【摘 要】目的：評價改進(jìn)護(hù)理質(zhì)控模式對提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的效果。方法：2018年5月開始改進(jìn)病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)控模式，實(shí)行三級質(zhì)控及護(hù)理文書責(zé)任制。隨機(jī)抽取2018年3月-4月出院病歷207份和2018年5月-6月出院病歷212份，比較改進(jìn)護(hù)理質(zhì)控模式前后護(hù)理文書書寫質(zhì)量。 結(jié)果：2018年5月-6月護(hù)理文書書寫質(zhì)量較2018年3月-4月有明顯提高（P<0.05） 結(jié)論：改進(jìn)后的護(hù)理文書質(zhì)控模式不僅提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量，而且營造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，使工作氛圍更加和諧。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理質(zhì)控模式；護(hù)理文書；出院病歷

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）15--01

質(zhì)量控制是醫(yī)院不斷發(fā)展的前提，其內(nèi)容涵蓋方方面面，護(hù)理文書是其中重要一項(xiàng)。護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄，是醫(yī)院重要的檔案資料。護(hù)理文書的書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。然而，在實(shí)際工作中，由于部分護(hù)理人員對病歷書寫認(rèn)識不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，?？茦I(yè)務(wù)技能不高，加上管理環(huán)節(jié)薄弱及流程不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仍颍蛊鋾鴮懘嬖诟鞣矫嫒毕?。[1]目前在全國范圍內(nèi)護(hù)理記錄不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在，甚至引發(fā)了一系列的醫(yī)療糾紛及法律問題，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。[2]我科從2018年5月開始改進(jìn)病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)控模式，實(shí)行三級質(zhì)控及護(hù)理文書責(zé)任制，使得護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到顯著提高。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科固定床位69張，長期加床8張，實(shí)際開放床位77張。護(hù)理人員21名，其中主管護(hù)師5名，護(hù)師13名，護(hù)士3名；本科18名，大專3名。抽查2018年3月-4月出院病歷207份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書書寫主要在以下幾個方面存在問題：1.書寫不規(guī)范或有涂改 2.介入交接單及體溫單填寫有漏項(xiàng) 3評估單評估不及時 4醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名或記錄時間和實(shí)際執(zhí)行時間不符 5.針對性護(hù)理措施無記錄 6病情記錄缺乏連貫性 7字跡潦草，難以辨認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 科室開展護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，將護(hù)理文書書寫規(guī)范具體化，進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，做到人人知曉，進(jìn)而做到人人按規(guī)定執(zhí)行。低年資護(hù)士因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)欠缺，?？谱o(hù)理記錄不夠準(zhǔn)確，語言組織不夠嚴(yán)謹(jǐn)，所以安排高年資護(hù)士進(jìn)行一對一指導(dǎo)，不僅在護(hù)理操作上予以指導(dǎo)，在護(hù)理文書記錄上也進(jìn)行檢查及修正，使護(hù)理文書更加規(guī)范。每月組織一例護(hù)理查房，由科內(nèi)護(hù)士輪流完成，通過收集患者病史資料、檢查結(jié)果、治療護(hù)理經(jīng)過，為其制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，健康指導(dǎo)等，通過這樣的個案學(xué)習(xí)，能提高護(hù)理人員的?？浦R技能，也利于提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1.2.2 增強(qiáng)法律意識 學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛案例，讓護(hù)士懂得在工作中如何運(yùn)用法律條文保護(hù)患者和進(jìn)行自我保護(hù)，使護(hù)理記錄適應(yīng)“舉證倒置”的需要。[3]通過典型醫(yī)療糾紛案例的學(xué)習(xí)，讓大家認(rèn)識到護(hù)理文書在法律糾紛中作為證據(jù)的重要性，我們所記錄的每一個字都是要負(fù)法律責(zé)任的，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，糾正書寫潦草馬虎、隨意涂改等陋習(xí)。

1.2.3 改進(jìn)病區(qū)護(hù)理模式 第一，實(shí)行責(zé)任制，每位護(hù)士每天分管8-10張病床，由床位護(hù)士負(fù)責(zé)完成所分管床位患者的治療護(hù)理工作，床位護(hù)士對所分管患者的病情動態(tài)等要全面了解，護(hù)理文書記錄時才能做到更加完善。第二，實(shí)行能級對應(yīng)，根據(jù)護(hù)士的年資及工作能力等，將護(hù)士劃分N0-N5六個能級，危重癥患者搶救治療生活護(hù)理等護(hù)理任務(wù)多，病情記錄較復(fù)雜，由高能級護(hù)士分管；輕癥患者搶救少基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)多，病情記錄相對簡單，由低能級護(hù)士分管。實(shí)行能級對應(yīng)，可以根據(jù)不同患者的不同需求，提供相應(yīng)的護(hù)理，并做到及時準(zhǔn)確記錄。

1.2.4 加強(qiáng)質(zhì)控檢查 首先，進(jìn)行自查，自己負(fù)責(zé)的護(hù)理文書，書寫完成后要進(jìn)行反復(fù)自查，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。其次，將護(hù)士分成兩個小組，分別設(shè)組長，由組長組織小組內(nèi)互查，檢查出來問題及時反饋，進(jìn)行相應(yīng)的修正。第三，護(hù)士長定期或不定期檢查護(hù)理文書，尤其對重點(diǎn)病歷或復(fù)雜病歷加強(qiáng)檢查，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

1.2.5 建立缺陷登記本 平常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋到本人，進(jìn)行相應(yīng)修改，并將問題記錄在缺陷登記本上，提醒其他人員避免出現(xiàn)類似問題。對于出現(xiàn)次數(shù)較多的問題，組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行討論，制定應(yīng)對措施，防止類似問題反復(fù)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

3 討論

通過改進(jìn)護(hù)理質(zhì)控模式，優(yōu)化護(hù)理工作流程，實(shí)行自查自糾，對自己負(fù)責(zé)的護(hù)理文書做到全程負(fù)責(zé)，及時把控，對出現(xiàn)的問題及時糾正，另外，護(hù)理人員之間的互查，利于及時發(fā)現(xiàn)隱藏的問題，護(hù)士之間互相討論，不斷完善護(hù)理記錄，提高護(hù)理文書書寫水平，同時，護(hù)士之間增加交流，互幫互助，使同事關(guān)系更加和諧，工作氛圍更加有愛。護(hù)士長定期及不定期檢查，保證了護(hù)理文書書寫的質(zhì)量，檢查結(jié)果與績效掛鉤，做到公平公開，提高護(hù)士的主觀能動性，實(shí)現(xiàn)從護(hù)士長要我做好，到我要做好的改變。建立缺陷登記本，討論缺陷問題，有利于總結(jié)護(hù)理文書書寫中常出現(xiàn)的問題，避免問題反復(fù)出現(xiàn)。另外，護(hù)理文書書寫培訓(xùn)及醫(yī)療糾紛案例的學(xué)習(xí)，可以從思想上引起大家的重視，使護(hù)理人員主動認(rèn)真做好護(hù)理文書書寫工作。

參考文獻(xiàn)

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