仇宇寧 ，楊 波△，張 靜，樊 昊，李 牧，曹 磊,朱佩林

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,鄭州 450000；2.河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院病理科 453000)

間變型腦膜瘤又稱惡性腦膜瘤，是一種罕見的WHOⅢ級的侵襲性腫瘤[1]，腦膜瘤一般發(fā)生在顱內(nèi)，發(fā)生于顱外的腦膜瘤較為少見，侵襲到耳的腦膜瘤就更為罕見[2]。脂肪纖維錯構(gòu)瘤(lipofibromatous hamartoma,LFH)是一種罕見的臨床表現(xiàn)為周圍神經(jīng)內(nèi)脂肪細(xì)胞無痛性肥大和增殖的良性腫瘤[3]。本文回顧性分析2013年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例LFH合并外耳道間變型腦膜瘤患者的臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的了解，現(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，48歲，以“右側(cè)腦膜瘤術(shù)后4個半月，右耳間斷溢液半月”為主訴入院，4個半月前患者行經(jīng)腮腺進(jìn)路右側(cè)顱底腦膜瘤手術(shù)，術(shù)中將腫瘤完全切除，術(shù)后患者自覺右耳周圍腫脹，不伴耳鳴、聽力下降等癥狀，半月前患者洗澡后自覺右耳癢，有血性分泌物滲出，無惡臭，不伴耳鳴、聽力下降、眩暈等癥狀，遂來就診，聽力檢查示：右耳傳導(dǎo)性聽力下降。查顳骨CT示：右側(cè)外耳道及右側(cè)中耳鼓室內(nèi)軟組織密度影。MRI示：右側(cè)咽旁可見多發(fā)大小不等團(tuán)塊狀稍長T1長T2信號，較大者長徑約16 mm，呈淺分葉(圖1)；右側(cè)后枕部皮下軟組織內(nèi)可見類橢圓形短T1信號，壓脂序列呈低信號(圖1)；靜脈注入Gd-DTPA后增強(qiáng)掃描，右側(cè)咽旁、右側(cè)外耳道病變呈明顯均勻強(qiáng)化?；颊哂跋駥W(xué)診斷占位明確，手術(shù)指征明確，無明確手術(shù)禁忌證，于全身麻醉下行“右外耳道腫物及咽旁腫物切除術(shù)+右側(cè)枕部脂肪瘤切除術(shù)”。術(shù)中見右側(cè)外耳道暗紅色新生物，觸之質(zhì)韌，經(jīng)耳后切口徹底清理新生物，標(biāo)本送病檢。枕部腫物術(shù)中呈淡黃色，觸之質(zhì)韌，表面光滑，切除后送病檢。

A、B：外耳道間變型腦膜瘤；C、D：右側(cè)后枕部皮下軟組織內(nèi)可見類橢圓形短T1短T2信號，壓脂呈低信號

圖1外耳道間變性腦膜瘤合并LFH的MRI表現(xiàn)

A：腫瘤細(xì)胞密度增大聚集區(qū)(HE×200)；B：腫瘤細(xì)胞異型性大，可見核分裂象(HE×400)；C：腫瘤細(xì)胞侵犯正常腦組織區(qū)(HE×200)；D：腫瘤細(xì)胞間可見灶狀壞死區(qū),可見核破碎，核溶解，核消失(HE×200)

圖2外耳道間變性腦膜瘤細(xì)胞的鏡下表現(xiàn)

術(shù)后給予對癥支持治療，術(shù)后病理提示：(1)右枕部灰白灰黃組織一塊，大小3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面灰黃質(zhì)軟。診斷：(右枕部)LFH；(2)右外耳道腫物，灰白灰紅組織一堆，大小2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，部分組織質(zhì)硬。診斷：結(jié)合病史及免疫學(xué)標(biāo)記，間變型腦膜瘤(WHOⅢ級)。免疫組織化學(xué)：CK(+),EMA(+),Vimentin(+),PR(-),CD68(-),SMA(-),Desmin(-),Bcl-2(+),CD99(+),Ki-67(+60%),S-100(-),GFAP(-),Oligo-2(-)，見圖2。后患者轉(zhuǎn)入放療科放療并給予福莫司汀針、替吉奧膠囊、復(fù)方紅豆杉膠囊等藥物化療。隨訪：患者在腫瘤完全切除術(shù)后接受了放化療，但放化療效果較差，半年后耳后腫瘤復(fù)發(fā)，于2015年12月死亡，從首次手術(shù)至死亡生存期約兩年，臨終前耳后腫瘤生長至約6 cm×6 cm×6 cm。

2 討 論

腦膜瘤在中老年人中較常見，據(jù)報道它是年齡35歲以上人群中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。年平均發(fā)病率為每10萬人中7.62[95%CI(7.55，7.68)]個人發(fā)病。其中7.18[95%CI(7.12，7.25)]人為良性腦膜瘤，0.32[95%CI(0.31，0.33)]人為交界性腦膜瘤，0.12[95%CI(0.11，0.12)]人為惡性腦膜瘤[4]。WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類將間變型腦膜瘤歸為Ⅲ級,間變型腦膜瘤是一種罕見的惡性腦膜瘤[5]。WHOⅢ級(間變型腦膜瘤)是根據(jù)其組織學(xué)特征、侵襲性和細(xì)胞異型性來定義的，在每10個高倍視野下有超過20個核分裂象，在某些病例中甚至超過30個[5]，由此可見其惡性程度之高。間變型腦膜瘤的臨床表現(xiàn)與良性腦膜瘤和非典型腦膜瘤的臨床表現(xiàn)并無特異性差異。間變性腦膜瘤的常見大體病理特征為浸潤或破壞性生長，無包膜，質(zhì)軟、魚肉樣，部分瘤內(nèi)有壞死囊變。鏡下見病理性核分裂、核多形性、核仁明顯、細(xì)胞成分增多，正常的細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)消失，局灶性壞死、周圍組織浸潤等。

間變型腦膜瘤僅占所有腦膜瘤的1%～3%，其5年生存率在19.9%～61.0%。然而其治療結(jié)果卻不容樂觀，復(fù)發(fā)率高[6]。目前對于腦膜瘤的治療，盡量全切病灶是首選方法，而且即使復(fù)發(fā)，只要患者條件允許，亦可再次手術(shù)。目前強(qiáng)調(diào)的是全切后的手術(shù)患者應(yīng)該接受怎樣的輔助治療。大部分研究發(fā)現(xiàn)開放式手術(shù)和輔助治療會讓患者受益。ORTON等[1]研究表明間變型腦膜瘤預(yù)后較差，輔助放射治療會提高患者生存率。BALASUBRAMANIAN等[6]研究也提示手術(shù)治療和術(shù)后放療可以延長患者生存期，但這種收益會隨著治療的持續(xù)而減小。然而KESSLER等[7]強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除可能增加侵襲性腦膜瘤醫(yī)源性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，腫瘤可通過靜脈系統(tǒng)和腦脊液進(jìn)行轉(zhuǎn)移。NAJJAR等[8]認(rèn)為輔助放療在非典型腦膜瘤(WHOⅡ級)的完全切除術(shù)中是不推薦的，而在治療間變型腦膜瘤(WHOⅢ級)中輔助放療是非常必要的。在本病例中，患者接受了為期半年的放化療，由于患者腦膜瘤惡性程度較高，放化療效果較差，后由于患者惡病質(zhì)導(dǎo)致放化療終止，但根據(jù)上述相關(guān)文獻(xiàn)報道，放化療在間變型腦膜瘤術(shù)后輔助治療的作用是值得肯定的。

間變型腦膜瘤耳轉(zhuǎn)移在臨床中相當(dāng)罕見，HOYE等[9]報道顱外腦膜瘤可以分為4類：(1)原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤伴顱外直接侵犯；(2)顱神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜細(xì)胞顱外生長；(3)與顱神經(jīng)或孔沒有明顯關(guān)系，可能來源于胚胎蛛網(wǎng)膜細(xì)胞；(4)顱內(nèi)良性腦膜瘤伴顱外轉(zhuǎn)移。按照上述分類方法，本案例屬于第1類。RIETZ等[10]表示腦膜瘤侵犯到中耳的通路有經(jīng)鼓室蓋，經(jīng)巖大神經(jīng)溝，經(jīng)巖斜區(qū)前、后表面，經(jīng)內(nèi)耳道，經(jīng)靜脈窩等。

本患者枕部腫物經(jīng)病理診斷后證實(shí)為神經(jīng)LFH，LFH是一個罕見而又緩慢生長的良性纖維脂肪腫瘤。它的組織學(xué)特征是成熟的脂肪細(xì)胞在周圍的神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜內(nèi)增殖。在上肢，正中神經(jīng)最常受累[11]。本案例發(fā)生的部位為枕部，較為少見。該病首次于1953年被MASON報道，在過去對LFH有很多描述如纖維脂肪錯構(gòu)瘤、纖維脂肪瘤、脂肪纖維瘤、纖維脂肪增生、神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤、神經(jīng)脂肪滲透、神經(jīng)的脂肪纖維新生物和神經(jīng)脂肪增生等，在1969年，JOHNSON和BONFIGLIO以LFH命名是被認(rèn)為對該病最準(zhǔn)確的描述[12]。

MRI是協(xié)助診斷LFH的首選方式，并對制訂外科方案有一定的幫助。LFH的MRI表現(xiàn)為匐行性低信號神經(jīng)纖維與大量T1/T2高信號的脂肪組織與神經(jīng)伴行。對于LFH的治療，文獻(xiàn)報道中選項(xiàng)頗為廣泛，如密切觀察、神經(jīng)減壓、神經(jīng)內(nèi)切開、神經(jīng)完全切除術(shù)等。在過去，完全腫瘤切除術(shù)后一些患者有感覺和功能損害,神經(jīng)內(nèi)切除術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)功能下降。由于LFH是良性的，可能導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷的侵入性治療方案是應(yīng)當(dāng)避免采用的，近來有文獻(xiàn)建議采用保守治療方案。因此，對于有癥狀的患者，建議神經(jīng)減壓和密切觀察。在本案例中，采用腫物全切，因患者腫物位于枕部，對神經(jīng)感覺和功能損害較小，且患者在腫物切除術(shù)后直至腦膜瘤復(fù)發(fā)死亡，枕部LFH未復(fù)發(fā)，證明了其預(yù)后良好。

綜上所述，間變性腦膜瘤與LFH同時出現(xiàn)在同一患者的案例實(shí)為少見，經(jīng)過本文的總結(jié)，希望為臨床醫(yī)生提高對本病的認(rèn)識，為本病的診斷和治療提供幫助。