彭俊佳 王吉祥
隨著臨床經(jīng)驗不斷的豐富和外科技術(shù)的日趨完善,傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)越來越多的被人們認(rèn)識到其不足之處,許多國內(nèi)外研究顯示保留全部或部分瓣下結(jié)構(gòu)的更能夠維持和改善心功能[1-3]。筆者收集35例采用保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)患者(其中我院在2016年6月至2017年6月開展10例,另外25例為上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院在2014年12月至2015年12月期間開展),通過相關(guān)指標(biāo)進行該手術(shù)效果分析,報道如下:
1.一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月年10例,以及上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院2014年1月至2015年12月,保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)的25例患者,其中男性19例,女性16例,年齡38~72歲,平均年齡(45±10.2)歲,患者均有不同程度的活動后胸悶氣促癥狀,伴有或不伴有雙下肢水腫等情況,心臟查體可于心尖部聞及舒張期雜音,術(shù)前心臟超聲確診為二尖瓣狹窄,左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD): 45~70 mm,平均(55.2±12.4)mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):44%~60%,平均(50.5±2.6)%,均不同程度的伴三尖瓣關(guān)閉不全。以上患者合并高血壓12例,合并糖尿病3例,合并心房顫動患者31例。根據(jù)術(shù)前同患者及家屬溝通后,采取自愿的形式換進口機械瓣17例,進口生物瓣8例(年齡>60歲的患者告知生物瓣利弊后由家屬自行決定),國產(chǎn)機械瓣10例,無國產(chǎn)生物瓣。
2. 手術(shù)方法 手術(shù)均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉,胸骨正中切口,中低溫體外循環(huán)下建立體外循環(huán),經(jīng)右心房-房間隔入路,術(shù)中探查左心房血栓及二尖瓣、三尖瓣病變情況后再次確定手術(shù)方式,沿瓣環(huán)切開前葉至左右交界,保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu),完整保留前瓣腱索及其乳頭肌,腱索瓣膜端可保留少許瓣葉組織,可剪去周圍細(xì)小腱索,若后瓣瓣葉存在鈣化或增厚也可根據(jù)情況裁剪些許(圖1)。將前瓣腱索分別重建前后瓣左右交界瓣環(huán)處,縫合人工瓣(圖2),重點注意交界處重建的腱索也一同縫合于人工瓣環(huán)上。
圖1 切除前瓣同時完整保留其腱索;圖2 于前后 瓣膜交界處重建前瓣膜腱索
3. 觀察指標(biāo) 近期指標(biāo)主要為術(shù)后ICU停留時間及術(shù)后血管活性藥的停藥時間,以及術(shù)前及術(shù)后7天心臟彩超關(guān)于LVEDD、LVEF的結(jié)構(gòu),用以評估早期左心室功能恢復(fù)情況,遠(yuǎn)期指標(biāo)因時間限制,筆者只是追蹤了上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院25例術(shù)后6個月的LVEDD及LVEF指標(biāo),以此了解該術(shù)式對遠(yuǎn)期心功能的影響。
1. 一般指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥 35例患者未出現(xiàn)死亡,無左心室破裂及左心室壁血腫,出現(xiàn)1例術(shù)后肺部感染,經(jīng)過治療后恢復(fù),術(shù)后ICU停留時間1~2.5 d,平均(1.5±0.4)d,術(shù)后血管活性藥物停藥時間2~4.2d,平均(2.5±0.6)d。
2.心功能指標(biāo) 術(shù)后LVEDD及LVEF與術(shù)前指標(biāo)對比明顯存在改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。
表1 35例置換手術(shù)前后心功能指標(biāo)
3.遠(yuǎn)期結(jié)果 35例患者追蹤隨訪2個月~2.5年,無遠(yuǎn)期死亡患者,存在1例因口服華法林過量而導(dǎo)致部分皮膚出現(xiàn)出血點的患者,調(diào)整用藥后出血點消失,其他患者無抗凝相關(guān)并發(fā)癥。因我院部分患者出院時間較短,故本次只追蹤了上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院25例患者術(shù)后6個月的心功能相關(guān)指標(biāo):LVEF:52%~70%,平均(65.3±2.4)%;LVEDD:42~48 mm,平均(44.3±6.4)mm。NYHA心功能評級I級19例,II級6例。
作為解決風(fēng)濕二尖瓣狹窄的常規(guī)手術(shù),傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)需要切除全部的瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu),此舉破壞了腱索及乳頭肌功能,不僅影響左心室形態(tài)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致左心室收縮功能減低,而且可能增加左心室破裂的風(fēng)險。隨著醫(yī)療技術(shù)及新概念的提出,越來越多的學(xué)者對心臟病理結(jié)構(gòu)和術(shù)中處理加深了理解,意識到保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對左心室舒張期及收縮期的幾何形態(tài)及左心室舒張功能有重要影響[4-5],甚至有學(xué)者認(rèn)識到其對降低冠心病及心肌梗死的病死率也存在一定影響[6]。
根據(jù)以上研究數(shù)據(jù),筆者認(rèn)為保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點:①通過對術(shù)后第7天復(fù)查LVEDD指標(biāo)的分析,表明該手術(shù)因最大限度保留了瓣下結(jié)構(gòu)的功能,所以避免了左心室在舒張期的過度舒張,從而更有利于左心室功能的恢復(fù)。保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)優(yōu)勢也重點在老年患者及巨大的左心室及心功能不全患者[7-8]。以上優(yōu)勢除了體現(xiàn)在術(shù)后心臟彩超的指標(biāo)上,也反應(yīng)在了術(shù)后血管活性藥物的停藥時間上,35例患者術(shù)后均能較早的停用血管活性藥物,表明該類患者術(shù)后心功能恢復(fù)較快。②研究表明,二尖瓣狹窄為主的風(fēng)濕性心臟病,術(shù)中未保留二尖瓣(特別是對于小左心室的患者)是出現(xiàn)左心室破裂的高危因素[8],保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)可避免左心室后壁縱行支持結(jié)構(gòu)的破壞,能降低左心室后壁破裂的手術(shù)風(fēng)險發(fā)生。③因我院開展此類手術(shù)時間較晚,部分患者無術(shù)后6個月或1年的相關(guān)數(shù)據(jù),所以筆者將在上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院開展的25例患者作為遠(yuǎn)期指標(biāo)追蹤的對象進行分析。通過對25例患者術(shù)后6個月心功能評級及彩超相關(guān)指標(biāo)的研究,說明患者在遠(yuǎn)期,并未出現(xiàn)因腱索缺失而導(dǎo)致的左心室擴大及收縮能力減低的情況,進一步說明保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)在遠(yuǎn)期效果上,也能很好的維持左心室結(jié)構(gòu),維護心臟功能。
綜上所述,保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)是一種安全的、可行的、有效的手術(shù)方式,在解決二尖瓣狹窄的情況下能較好的維護左心室功能,有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)及預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期左心室?guī)缀螜C構(gòu)的改變。