黃偉鵬　林銳　周浩粵

[摘要]目的 探討Carto3三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下低射線射頻消融陣發(fā)性室上性心動過速的可行性、安全性與優(yōu)勢。方法 選取2015年2月～2017年11月我院收治的65例陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）患者作為研究對象，隨機分為二維組（29例）和三維組（36例）。二維組在常規(guī)X線照射下采用普通二維方法行射頻消融治療，三維組在Carto3 系統(tǒng)指導(dǎo)下低射線的射頻消融治療，比較兩組患者的PSVT類型、手術(shù)時間、X 線曝光時間及曝光量、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者均成功完成手術(shù)，其中二維組中有1例房室結(jié)雙徑路患者術(shù)中發(fā)生一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。兩組患者的總手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三維組的X線曝光時間及曝光量少于二維組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 Carto3三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下低射線射頻消融陣發(fā)性室上性心動過速是安全可行的，可減少醫(yī)生和患者的放射性損傷。

[關(guān)鍵詞]陣發(fā)性室上性心動過速；射頻消融；低射線曝光；Carto3三維標測系統(tǒng)

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0038-04

[Abstract]Objective To discuss the the feasibility，safety and advantages of Carto3 three-dimensional mapping system in guiding radiofrequency ablation for paroxysmal supraventricular tachycardia under low-dose radiation.Methods A total of 65 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia （PSVT） treated in our hospital from February 2015 to November 2017 were selected as the subject，and randomly divided into 2D group （29 cases） and 3D group （36 case）.The 2D group used conventional X—Ray guide ablation，and the 3D group used Carto3 under low-dose radiation guide ablation.The PSVT type，operation time，X-ray exposure time，X-ray fluoroscopy time and complication rates were compared between the two groups.Results All procedures were actely successful，but one patient in the 2D group was developed transient degree Ⅲ atrioventricular block during ablation.There was no statistically significant difference in the total operation time between the two groups （P>0.05）.The X-ray exposure time in 3D group was shorter than 2D group，and X-ray fluoroscopy time in 3D group were less than 2D group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Radiofrequency ablation of paroxysmal supraventricular tachycardia with the help of the Carto3 three-dimensional mapping system under low-dose radiation is safe and feasible，and is helpful to reduce the radiation injury of the doctors and patients.

[Key words]Paroxysmal supraventricular tachycardia；Radiofrequency ablation；Low-dose radiation；Carto3 three-dimensional mapping system

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是目前最常見的心律失常，據(jù)美國威斯康星洲Marshfield 流行病調(diào)查資料顯示，PSVT 年發(fā)病率可達到35/10萬[1]，大多數(shù)患者均無器質(zhì)性心臟病。根據(jù)折返環(huán)路的不同，PSVT可以分為房室折返性心動過速（AVRT）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）、自律性房性心動過速、房內(nèi)折返性心動過速、竇房結(jié)折返性心動過速五種，同時也存在多種折返機制并存的情況，最常見的為AVNRT、AVRT 兩種類型[2]。目前根治室上速的唯一方法是射頻消融術(shù)，一次成功率可高達95% 以上[3]。普通二維消融術(shù)需在DSA機下通過X線進行手術(shù)，對患者和術(shù)者均可以產(chǎn)生不同程度的放射性損傷，且解剖位置的重疊可能降低手術(shù)的成功率及增加并發(fā)癥，Carto3是新一代心臟電解剖標測系統(tǒng)，主要用于復(fù)雜心律失常的治療，用于室上速的治療報道較少。本研究對比了應(yīng)用Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下低射線射頻消融治療室上速與常規(guī)射線指導(dǎo)下消融，評價Carto3系統(tǒng)對室上速的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年11月我院收治的65例PSVT患者作為研究對象，將入選病例隨機分為二維組（29例）和三維組（36例）。二維組男13例，女16例；年齡（42.6±17.0）歲。三維組男14例，女22例；年齡（47.4±17.0）歲。所有患者均排除風濕性心臟病、急性冠脈綜合征、擴張型心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，且患者術(shù)前已停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者均簽署手術(shù)同意書，且本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

二維組在常規(guī)X線照射下采用普通二維方法行射頻消融治療，三維組采用Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下低射線的射頻消融治療。

1.2.1電生理檢查

首先建立靜脈輸液通路，貼體表電極片。兩組均常規(guī)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，如穿刺困難者改穿左鎖骨下靜脈，同時置入刺6F短血管鞘；再分別穿刺右股靜脈2次，分別置入放6F及7F短血管鞘；兩組分別在X線輔助下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈置入10極強生冠狀竇標測電極導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈分別置入4極希氏束電極及4極右心室標測導(dǎo)管電極，程序刺激心房和心室明確室上速的具體類型，如常規(guī)不能誘發(fā)者可靜滴異丙腎上腺素誘發(fā)，本研究中所有患者均可誘發(fā)出室上性心動過速，根據(jù)室上性心動過速的機制選擇合適的手術(shù)方式。

1.2.2射頻消融術(shù)

1.2.2.1房室結(jié)雙徑路 二維組：拔除希氏束電極，經(jīng)短鞘置換入SR0長血管鞘，在X線下經(jīng)血管鞘將普通溫控消融導(dǎo)管送至三尖瓣環(huán)，在透視下標測出His位置，后導(dǎo)管打彎回撤至Koch三角區(qū)域，消融導(dǎo)管電位為小A波、大V波時行房室結(jié)慢徑改良術(shù)；三維組：拔除希氏束電極，經(jīng)短鞘置換入SR0長血管鞘，在CARTO 3系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)血管鞘將導(dǎo)航星溫控消融導(dǎo)管送至三尖瓣，重建三尖瓣環(huán)，標志出His位置，后導(dǎo)管打彎回撤至Koch三角區(qū)域，消融導(dǎo)管電位為小A波、大V波時行房室結(jié)慢徑改良術(shù)。

1.2.2.2右側(cè)旁道 二維組：拔除希氏束電極，經(jīng)短鞘置換入SR0長血管鞘，在X光下經(jīng)血管鞘將普通溫控消融導(dǎo)管送至三尖瓣環(huán)，顯性旁道在竇律下標測出三尖瓣環(huán)最早的心室激動點（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融；而隱匿性旁路則在右心室起搏下標測出三尖瓣環(huán)最早心房激動點（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融；三維組：拔除希氏束電極，經(jīng)短鞘置換入SR0長血管鞘，在Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)血管鞘將導(dǎo)航星溫控消融導(dǎo)管送至三尖瓣，重建三尖瓣環(huán)，顯性旁道在竇律下標測出三尖瓣環(huán)最早的心室激動點（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融；而隱匿性旁路則在右心室起搏下標測出三尖瓣環(huán)最早心房激動點（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融。

1.2.2.3左側(cè)旁道 二維組：拔除希氏束電極，經(jīng)短鞘置換入SL1長血管鞘，在X線透視下行房間隔穿刺術(shù)，在X線下經(jīng)血管鞘將普通溫控消融導(dǎo)管送至二尖瓣環(huán)，顯性旁道在竇律下標測出二尖瓣環(huán)最早的心室激動點（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融；而隱匿性旁路則在右心室起搏下標測出二尖瓣環(huán)最早心房激動點（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融；三維組：經(jīng)短鞘置換入SL1長血管鞘，在X線透視下行房間隔穿刺術(shù)，在Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)血管鞘將導(dǎo)航星溫控消融導(dǎo)管送至二尖瓣，重建二尖瓣環(huán)，顯性旁道在竇律下標測出二尖瓣環(huán)最早的心室激動點（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融；而隱匿性旁路則在右心室起搏下標測出二尖瓣環(huán)最早心房激動點（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶點進行消融。

以上在三維操作過程中如果出現(xiàn)導(dǎo)管操作受阻、解剖變異等情況，均可進行短時間的X線透視。

1.3評價標準

1.3.1房室結(jié)雙徑路

①房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT；②房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在不伴或伴1～2個心房回波，但應(yīng)用異丙腎上腺素激發(fā)試驗不能誘發(fā)AVNRT。

1.3.2房室旁道

①體表心電圖預(yù)激波消失；②不能誘發(fā)AVRT；③心室刺激呈中心性VA文氏傳導(dǎo)或VA分離；④心房刺激呈中心性VA文氏傳導(dǎo)。

1.4觀察指標

記錄兩組患者的PSVT類型、手術(shù)時間、X線曝光時間及曝光劑量、并發(fā)癥發(fā)生率等。其中手術(shù)時間為穿刺深靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)或股靜脈）開始到手術(shù)成功后拔除導(dǎo)管所需要的時間。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者PSVT類型分布情況的比較

根據(jù)術(shù)中電生理檢查結(jié)果將PSVT分為房室結(jié)雙徑路（AVNRT）、右側(cè)旁道（R-AVRT）、左側(cè)旁道（L-AVRT）三種類型，其中二維組房室結(jié)雙徑路14例，右側(cè)旁道4例，左側(cè)旁道11例；三維組房室結(jié)雙徑路17例，右側(cè)旁道8例，左側(cè)旁道11例，兩組患者的PSVT類型分布情況比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)時間、X線曝光時間、曝光劑量及并發(fā)癥的比較

兩組患者均能成功完成手術(shù)，其中二維組有1例房室結(jié)雙徑路患者術(shù)中出現(xiàn)一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)陰滯，持續(xù)約10 s后自行恢復(fù)，其余手術(shù)患者均無并發(fā)癥發(fā)生；三維組的總手術(shù)時間[（67.8±16.8）min]長于二維組[（57.5±17.0）min]，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三維組的總X線曝光時間[（6.9±3.1）min]及X線曝光劑量[（26.2±11.8）mGy]與二維組的總X線曝光時間[（17.2±5.5）min]及X線曝光劑量[（68.8±14.3）mGy]比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組間同一類型PSVT的X線曝光時間及X線曝光劑量比較，三維組少于二維組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

PSVT是臨床中常見的快速型心律失常，大多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的健康人，主要癥狀為突發(fā)突止的心動過速，持續(xù)時間短者僅自感心悸、胸悶、氣短，持續(xù)時間長者尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的患者，可出現(xiàn)胸痛、血壓下降、心力衰竭甚至暈厥[4]。急性期室上速的治療有多種方法，包括藥物和非藥物的[5]，這些治療方法雖能取得較好的效果，但容易反復(fù)發(fā)作。目前根治室上速的唯一方法只有射頻消融術(shù)。

20世紀80年代開始使用常規(guī)X線透視下標測消融治療室上速，其具有見效快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高的優(yōu)點，但是射頻消融術(shù)必須在X線透視下進行，手術(shù)時患者和醫(yī)務(wù)人員不可避免暴露于X線下，對患者和操作者均有不同程度放射性損傷，除常見的放射線皮炎外，有多項研究顯示，X線曝光有可能增加惡性腫瘤的發(fā)病率[6-5]，Lickfett[9]發(fā)現(xiàn)X射線接受負荷時間60 min，腫瘤發(fā)生率可達0.07%～0.1%。另一方面，X線透視下為二維平面，不能準確地將心內(nèi)電圖與其空間結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，缺乏立體感，且導(dǎo)管位置僅靠X線下透視對其定位也有一定難度，給有效消融帶來困難，增加手術(shù)的難度，同時也增高了無意消融的風險和并發(fā)癥發(fā)生率[10]。此外，對于兒童、青少年、孕產(chǎn)婦等對X線敏感的特殊人群，減少X線曝光量就變得尤為重要[11]。

Carto3系統(tǒng)是由Carto XP升級的新一代心臟電解剖標測系統(tǒng)，與 Carto XP的單純磁定位與點參數(shù)建模相比，它的磁電雙定位技術(shù)除空間精確定位外，增加了導(dǎo)管的可視性，減少X線曝光量；建模速度明顯加快，大大縮短了標測時間，提高手術(shù)速度；體表參考電極片的使用大大提高了位移補償能力，使術(shù)中重新標測的需要大大降低[12]。國外學者通過meta分析顯示，在三維電解剖標測系統(tǒng)指引下治療室上性心動過速等簡單心律失常，可縮短約60%X線曝光時間[13]。它目前被廣泛應(yīng)用于心房顫動、器質(zhì)性室性心動過速等復(fù)雜心律失常的消融治療中，而且獲得了肯定的效果；三維電解剖標測系統(tǒng)應(yīng)用于室上速的射頻消融目前在國內(nèi)外也有報道。

本研究結(jié)果顯示，與二維組相比，三維組的總手術(shù)時間相對延長，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三維組的X線曝光時間短于二維組，X線曝光劑量明顯少于二維組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示在三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下的PSVT射頻消融雖然手術(shù)時間相對延長，但其術(shù)中的X射線曝光時間明顯縮短，射線量大大減少，這不僅可以減少患者及術(shù)者的X射線曝光量，降低放射性損傷的發(fā)生率，同時對于X線敏感的人群更具有特殊意義；在手術(shù)過程中，二維組有1例房室結(jié)雙徑路患者出現(xiàn)一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)約10 s后自行恢復(fù)，其余手術(shù)患者均無并發(fā)癥發(fā)生。究其原因，考慮可能為在普通X線指導(dǎo)下，不能實時顯示消融導(dǎo)管的位置與希氏束之間的距離，無法觀察導(dǎo)管的穩(wěn)定性及方向，術(shù)中誤消融希氏束所致。

目前已有國內(nèi)外學者進行了三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下PSVT的零射線射頻消融相關(guān)研究[14-15]，但本手術(shù)要求術(shù)者具有扎實的電生理基礎(chǔ)豐富及熟練的導(dǎo)管操作技巧，而且能熟練掌握三維標測系統(tǒng)技術(shù)，這無疑增加了初學者的手術(shù)難度及大大延長了手術(shù)時間；另外，手術(shù)過程中零射線不能及時觀察心臟、肺部等的情況，如出現(xiàn)氣胸、心臟穿孔、心包壓塞等嚴重并發(fā)癥時不能及時發(fā)現(xiàn)處理，基于以上情況，目前PSVT零射線的射頻消融尚不能普及。本研究是在三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下結(jié)合短暫的X射線透視行射頻消融術(shù)，與零射線相比，不僅縮短了手術(shù)時間，同時大大減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高消融成功率。

綜上所述，Carto3三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下低射線射頻消融治療PSVT，可有效減少X射線的曝光量，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-04-12 本文編輯：閆 佩）