譚紅梅，譚春梅，馮曉麗，潘 彬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)除了影響患者身體健康，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響也頗大。COPD病情易反復(fù)，病程遷延，雖然屬于氣道類疾病，但也可影響患者全身系統(tǒng)，因而治療難度、遠(yuǎn)期療效不盡如人意。此類患者肺功能往往呈進(jìn)行性減退，并伴有不同程度的咳嗽、胸悶等癥狀。同時(shí)COPD急性發(fā)作（AECOPD）時(shí)，患者會(huì)因?yàn)樘狄狠^多而導(dǎo)致氣道阻力進(jìn)一步增加，呈膿性或黏液膿性，促使呼吸肌出現(xiàn)疲勞。若不及時(shí)干預(yù)治療，會(huì)逐步誘發(fā)呼吸衰竭。采用人工氣道有創(chuàng)通氣，往往可迅速控制感染，緩解呼吸肌疲勞和改善氣道阻塞狀態(tài)，但患者自主通氣功能恢復(fù)慢，且長(zhǎng)時(shí)間人工有創(chuàng)通氣容易誘發(fā)感染。而纖維支氣管鏡可以有效排出痰液，快速解除呼衰癥狀[1]，本研究通過回顧性分析84例AECOPD合并呼吸衰竭患者資料，探討了纖維支氣管鏡治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2015年12月～2016年12月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Ⅱ型呼吸衰竭和AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者意識(shí)清晰，溝通交流無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神系統(tǒng)疾病或程度較重的心肝腎慢性疾??；（2）近期有消化道出血或穿孔病史；（3）患者口腔畸形，進(jìn)行機(jī)械通氣困難。共納入符合條件的患者84例，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（n=42,予以常規(guī)治療）與觀察組(n=42,予以常規(guī)治療+纖維支氣管鏡治療)。對(duì)照組年齡15～82（43.1±8.7）歲；男性24例，女性18例；慢性支氣管炎病史12～38（25.5±1.2）年，APACHEⅡ（18.2± 1.2）分。 觀察組年齡 16～80（44.2±9.5）歲；男性 25 例，女性 17 例；慢性支氣管炎病史 11～39（25.6±1.5）年；APACHEⅡ（18.3±1.5）分。兩組年齡、性別、病史和病情程度等比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后均接受抗感染、化痰平喘解痙等常規(guī)治療。采用MP750型號(hào)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司），選擇合適的面罩，設(shè)定呼吸頻率為 12～20 次/min，氧流量為 3～5 L/min；呼氣壓設(shè)置為4～6 cmH2O，吸氣壓設(shè)置為從8 cmH2O開始，然后逐步調(diào)整至12～20 cmH2O的范圍內(nèi)。每次調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的間隔時(shí)間≥5 min，確?；颊叩腟pO2水平＞90%，促使患者逐漸適應(yīng)高壓。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組采用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰和沖洗治療。操作前患者禁食＞4 h，在順利進(jìn)鏡后，吸除呼吸道的痰液及分泌物，隨后固定纖支鏡在病灶開口處，吸取痰液標(biāo)本送檢。纖維支氣管鏡治療1次/d。操作過程中密切觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后第7 d，采用M78162血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)；于治療后第7 d患者留取痰標(biāo)本，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將痰涂片分為3類，即較理想標(biāo)本、可接受標(biāo)本和不合格標(biāo)本，其中可接受標(biāo)本、較理想標(biāo)本為合格標(biāo)本。連續(xù)兩次痰培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)菌≥105 cfu/ml或單次痰培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥107 cfu/ml為陽(yáng)性標(biāo)本[2]。觀察記錄患者的無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和[n(%)]分別表示計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，組間比較分別行t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療7 d后，兩組PaO2均升高，而PaCO2均降低（P＜0.05），且觀察組改善幅度更為明顯(P＜0.05，表1)。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(n=42)

2.2 痰標(biāo)本合格率及陽(yáng)性率比較 治療7 d后，觀察組的痰標(biāo)本合格率和陽(yáng)性率均高于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 治療7d后兩組痰標(biāo)本比較

2.3 通氣時(shí)間比較 在無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間上，對(duì)照組為（245.2±7.9）h，觀察組為（168.2±9.5）h，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

AECOPD是指COPD患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)超過平常狀況的連續(xù)惡化現(xiàn)象，臨床治療應(yīng)以延緩病情發(fā)展、改善患者癥狀以及預(yù)防急性加重為目標(biāo)。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的更新，無(wú)創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成為治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的主要手段之一。然而在實(shí)際的治療過程中，可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)恐懼、口咽部干燥、腹脹氣、甚至氣胸等。部分患者因?yàn)楹粑δ芩ソ?、氣道黏膜的纖毛破壞較多[3]，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)的痰液難以咳出，從而引發(fā)大量痰液積聚堵塞氣道，同時(shí)伴有發(fā)熱加重現(xiàn)象，進(jìn)一步加重了患者肺部感染的機(jī)會(huì)。

有專家提出[4]，對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用纖維支氣管鏡治療的療效滿意，治療后患者痰液合格率可達(dá)到95.80%。該治療方案的優(yōu)勢(shì)在于：（1）可以有效提高正壓通氣的成功率，采用纖支鏡幫助患者盡可能的排痰，改善堵塞氣道，刺激患者將深部的痰液咳出體外，有利于二氧化碳的排除，降低氣管插管的比例。（2）纖支鏡能夠留取到患者深部的痰液標(biāo)本，標(biāo)本的合格率更高，進(jìn)一步提高了痰標(biāo)本陽(yáng)性率，從而幫助臨床提供用藥指導(dǎo)，及早地調(diào)整抗生素治療方案[5]。本研究中觀察組留取痰標(biāo)本的合格率以及陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)此點(diǎn)。（3）纖支鏡的操作相對(duì)簡(jiǎn)便，可以重復(fù)操作，安全可靠。需要注意的是，纖支鏡治療也有其不足之處，如在采用纖支鏡操作過程中，大部分患者的氧分壓會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降，會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性呼衰癥狀的加重[6-7]，因此，操作過程中要嚴(yán)格進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)氧飽和度低于80%，需要立即停止操作[8]，并給予高流量的吸氧。在操作過程中，若不能很好地掌握和遵守?zé)o菌操作的原則，會(huì)誘發(fā)交叉感染[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組PaO2均升高，而PaCO2均降低（P＜0.05），且觀察組改善幅度更為明顯(P＜0.05），觀察組的無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明觀察組的血?dú)庵笜?biāo)改善效果更好，更有利于幫助患者排痰，恢復(fù)氣道的通暢，從而促進(jìn)患者恢復(fù)自主呼吸，縮短呼吸機(jī)的通氣時(shí)間。

綜上所述，對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用纖維支氣管鏡聯(lián)合治療，能夠提高采集痰標(biāo)本的合格率，有效改善患者攝氧，促進(jìn)恢復(fù)，提高臨床療效。