蘇小燕 黃祖成 陳登鐘

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 （福建 福州 350003）

2 福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院 （福建 福州 350003）

內(nèi)容提要： 目的：通過觀察膝過伸患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌力特點及與伸屈肌峰力矩比的關(guān)系，為膝過伸患者的臨床治療提供依據(jù)。方法：選擇40例腦卒中膝過伸患者，觀察健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)在30?/s、60?/s、90?/s向心屈伸運動時的峰力矩（Peak Torque，PT）、峰力矩體重比（Peak Torque/Weight，PT/W）、股四頭與肌腘繩肌峰力矩比值（H/Q）及膝關(guān)節(jié)l0?位時離心收縮的力矩值和屈伸力矩比。結(jié)果：在三種不同角速度下雙膝關(guān)節(jié)屈伸肌群峰力矩及其與體重比的比較，兩側(cè)相比具有顯著差異；膝關(guān)節(jié)伸屈肌力矩比，患側(cè)大于健側(cè)，差異有顯著意義；在角速度60?/s離心收縮時，屈膝10?位時，患側(cè)屈、伸肌群離心收縮的肌力較健側(cè)明顯減退，同時患側(cè)伸屈肌力矩比大于健側(cè)，差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論：腦卒中膝過伸患者屈伸肌力均顯著下降，且以腘繩肌肌力下降更為明顯，股四頭肌及腘繩肌的不平衡進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差。

膝過伸是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，指患者在步態(tài)周期中患側(cè)下肢支撐期時，股脛關(guān)節(jié)在矢狀面上出現(xiàn)過度伸展（膝伸展角度＞5?[1]），也常被稱為膝反張。膝過伸患者常伴隨著膝關(guān)節(jié)的控制不良，表現(xiàn)為活動不順滑、打軟、卡住等現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)疼痛、腫脹。研究認為股四頭肌肌無力及痙攣、腘繩肌無力、本體感覺障礙、跟腱攣縮和小腿三頭肌痙攣、無力均會引起膝過伸。有研究表明，腦卒中后股四頭肌肌力低下而過早進行站立及步行等是出現(xiàn)膝過伸的主要原因之一[2]。于腦卒中后股四頭肌力，患者常通過上身前傾代償，使膝關(guān)節(jié)被動伸直處于過度伸展位以鎖住膝關(guān)節(jié)[3]。另有國外學(xué)者認為腘繩肌收縮能力的提高與膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有線性關(guān)系[4]。腦卒中患者長期、反復(fù)的膝過伸易繼發(fā)一些器質(zhì)損害，包括關(guān)節(jié)囊、軟骨、膝后韌帶及前交叉韌帶等，造成膝關(guān)節(jié)的疼痛和不穩(wěn)定，嚴重的可能形成膝關(guān)節(jié)的慢性退化[5]。本研究通過對腦卒中膝過伸患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的等速肌力測試分析，分析膝過伸的可能原因及產(chǎn)生的機制，進一步總結(jié)臨床評定和訓(xùn)練方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取40例在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院治療的腦卒中膝過伸患者，年齡16～60歲，患者愿意參與本實驗并簽署知情同意書。

表1. 不同角速度下雙膝峰力矩及其與體重比的比較(N=40,±s)

表1. 不同角速度下雙膝峰力矩及其與體重比的比較(N=40,±s)

注：與健側(cè)比較，aP＜0.001

角度 (°/s) PT PT/W健患健屈肌患30 35.45±6.40 21.59±5.99a 0.56±0.12 0.34±0.10a 60 31.88±7.53 22.04±7.18a 0.50±0.14 0.34±0.11a 90 28.60±9.01 21.47±7.22a 0.45±0.16 0.33±0.11a 30 70.43±13.71 41.33±13.10a 1.11±0.27 0.65±0.24a 60 66.95±15.24 39.65±12.88a 1.06±0.29 0.63±0.24a 90 59.23±16.14 33.95±11.04a 0.94±0.30 0.54±0.21a伸肌

表2. 不同角速度雙膝伸屈肌峰力矩比值的比較(N=40,±s)

表2. 不同角速度雙膝伸屈肌峰力矩比值的比較(N=40,±s)

注：與健側(cè)比較，aP＜0.001，bP＜0.01，cP＜0.05

運動速度(°/s) 健側(cè) 患側(cè)30 1.19±0.38 2.07±0.91a 60 1.25±0.80 2.01±0.98b 90 1.79±0.90 2.33±1.02c

儀器設(shè)備：美國生產(chǎn)的Biodex system多關(guān)節(jié)等速測試及康復(fù)系統(tǒng)（Biodex corporation，Newyork，USA）。

1.2 方法

與患者及家屬有效溝通，告知測試的過程及注意事項。測試前先進行熱身運動，踏功率自行車5min。選擇測試速度，向心30?/s、60?/s、90?/s和離心60?/s。測試采用坐位，髖屈90?，固定軀干和股部。受試者雙手緊握椅邊，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)軸心與測試儀動力臂軸心一致。動力臂末端的阻力墊固定在踝關(guān)節(jié)上2～3cm處。每組測試前先做3次亞極量屈伸運動，熟悉測試過程，然后盡全力完成屈伸測試。按先慢速后快速的順序，慢速和中速每組為5次，快速為5次，每組間隔20s，先測患側(cè)后健側(cè)，測試指標：峰力矩（PT）、屈伸肌峰力矩比，峰力矩角度（AP）、膝關(guān)節(jié)l0?位時的力矩值和屈伸力矩比。

1.3 觀察指標

等速肌力測試時，觀察比較健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸運動時的峰力矩（Peak Torque，PT）、峰力矩體重比（Peak Torque/Weight，PT/W）、股四頭與肌腘繩肌峰力矩比值（Q/H）及膝關(guān)節(jié)l0?位時離心收縮的力矩值和屈伸力矩比。

2.結(jié)果

測試結(jié)果見表1、表2、表3。

表1為腦卒中膝過伸患者在三種不同角速度下雙膝關(guān)節(jié)屈伸肌群峰力矩及其與體重比的比較，兩側(cè)相比具有顯著差異表明患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力均較健側(cè)明顯減弱。

表2為不同角速度雙膝伸屈肌峰力矩比值的比較。在低中速（30～90?/s）時，膝關(guān)節(jié)伸屈肌力矩比，患側(cè)大于健側(cè)，差異有非常顯著意義。

表3為在角速度60?/s離心收縮時，屈膝10?位時的力矩值及伸屈肌力矩比?？梢娀紓?cè)屈、伸肌群離心收縮的肌力較健側(cè)明顯減退，同時患側(cè)伸屈肌力矩比大于健側(cè)，差異有顯著意義（P＜0.05）。說明患側(cè)屈肌群肌力下降得更加明顯。

3.討論

等速測試可以全面評定肌肉在關(guān)節(jié)活動任意位置的肌力情況，并提供多種評價指標，評定精確度高。研究認為，等速肌力測試具有較高的信度，有研究認為它在用于偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)檢測時，峰力矩的信度高達0.85～0.98，是對伸膝與屈膝肌肉肌力極為可信的評價[6]。但也有研究指出，檢測時使用過高的角速度以及受試者過低的肌力都會影響其信度[7]。

從上述結(jié)果可以看出，腦卒中膝過伸患者屈伸肌群肌力均較健側(cè)明顯減弱，兩側(cè)相比差異有顯著性。膝關(guān)節(jié)伸肌及屈肌的峰力矩比（Q/H）代表了股四頭肌與腘繩肌的力量對比。伸屈肌的峰力矩比間接反應(yīng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在低中速（30～90?/s）測試時，患側(cè)穩(wěn)定性更差，屈伸肌群肌力雖然均有下降，但是屈肌下降得更加明顯。膝關(guān)節(jié)在0?～15?對膝關(guān)節(jié)控制穩(wěn)定性要求高，故選擇膝關(guān)節(jié)10?位的力矩指標進行離心控制研究，結(jié)果顯示患側(cè)在離心收縮時患側(cè)屈肌肌力下降更加明顯。本研究表明腦卒中膝過伸患者屈伸肌力均顯著下降，且以腘繩肌肌力下降更為明顯，股四頭肌及腘繩肌的不平衡進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差。提示腦卒中膝過伸患者肌力訓(xùn)練的重要性，尤其不可忽略腘繩肌肌力訓(xùn)練。

表3. 角速度60°/s(屈膝10°位)的力矩值及伸屈肌峰力矩比(N=40,±s)

表3. 角速度60°/s(屈膝10°位)的力矩值及伸屈肌峰力矩比(N=40,±s)

注：與健側(cè)比較，aP＜0.01，bP=0.036＜0.05

伸肌 屈肌 Q/H峰值比健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè)離心 82.38±16.73 50.38±12.03a 46.20±10.20 30.63±8.44a 1.86±0.58 2.23±0.91b

腦卒中膝過伸是中風患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生機制較為復(fù)雜，個體差異性大，臨床上需早期進行全面評估，分析導(dǎo)致膝過伸的具體原因、損害程度及對其步行及步態(tài)的影響程度，制定個體化的方案。因此，膝過伸的評估就尤為重要，傳統(tǒng)的評估方法主觀性較強，缺少定量分析。膝過伸的患者中屈伸膝肌力差占了較大的比例，等速肌力測試已被證實其可靠性，且在分析不同患者屈伸膝肌力信度高，在研究膝過伸的機制過程中有較大的臨床價值。