張嬋娟 黃理進 陳海林 莫 樸 利鴻勝

廣東省茂名市人民醫(yī)院麻醉科，廣東茂名 525000

電視腹腔鏡手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療，但患者術(shù)后疼痛程度與開胸手術(shù)相似，應(yīng)引起高度重視[1]。單純的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵不能夠完全抑制切口疼痛，且會增加惡心、嘔吐、肺不張等不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯具有鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少、操作簡單等優(yōu)勢，還能顯著減少患者圍手術(shù)期阿片類藥物使用劑量，提高操作的準(zhǔn)確性和完整性，已經(jīng)在胸科手術(shù)中得到廣泛推廣和應(yīng)用[3-4]。本研究重點探索全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯對VATS患者術(shù)后疼痛和快速康復(fù)的影響，以為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2017年8月期間擇期行VATS手術(shù)的44例患者為研究對象，均具有手術(shù)指征，且ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級[5]，包括男27例和女17例，年齡最小23歲，最大68歲，平均（55.1±4.2）歲，體重最小 44kg，最大 72kg，平均（64.22±3.55）kg。均排除凝血功能障礙者、肝腎功能不全者、慢性疼痛史或精神疾患者、穿刺部位感染者、對局麻藥物或阿片類藥物過敏者、既往有開胸手術(shù)史者等。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。并采用隨機、單盲法將其分為兩組，各22例，兩組患者的年齡、性別以及BMI等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t/χ2=1.530， -0.436，-1.250，-0.221；P=0.216，0.665，0.218，0.826），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

觀察組患者于手術(shù)切口對應(yīng)的椎旁間隙處行超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯，患者取俯臥位，將胸部適當(dāng)墊高，標(biāo)注對應(yīng)棘突并進行常規(guī)消毒。使用便攜式超聲儀，選擇高頻線陣探頭，調(diào)節(jié)頻率為7.5～10MHz。于脊柱中線處探及手術(shù)相應(yīng)肋間對應(yīng)棘突，向術(shù)側(cè)移動探頭以逐步顯現(xiàn)下一節(jié)段椎板、橫突及胸膜。向頭側(cè)移動探頭，待下節(jié)段橫突消失后于棘突旁2cm注射1%利多卡因（山東大朗醫(yī)藥有限公司，H20130923）3mL，后以穿刺針（22G）通過平面外技術(shù)進針，確定穿過橫突上韌帶后可緩慢注射局麻藥。15min后進行測試，若阻滯效果良好則可進入全麻誘導(dǎo)；對照組患者可直接行全麻誘導(dǎo)。

患者入院后均開放外周靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉（珠海麗珠醫(yī)藥有限公司，H20110721）300mL，并常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）等。靜脈注射咪達唑侖（珠海麗珠醫(yī)藥有限公司，H20091226）（0.03mg/kg）+芬太尼（珠海麗珠醫(yī)藥有限公司，H20100923）（4～6μg/kg）+異丙酚（珠海麗珠醫(yī)藥有限公司，H20140818）（1.5～2.0mg/kg）+順式阿庫曲銨（山東大朗醫(yī)藥有限公司，H20090612）（0.2～0.3mg/kg）行麻醉誘導(dǎo)。插入雙腔氣管導(dǎo)管行單肺通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率14～16次/min。麻醉維持：泵入瑞芬（山東大朗醫(yī)藥有限公司，H20110926）（0.08 ～ 0.15μg/（kg·min）， 異丙酚（4～8mg/（kg·h），根據(jù)患者情況間斷靜注順式阿曲庫銨（0.1～0.2mg/kg），以維持熵指數(shù)在40～60，必要時可考慮給予血管活性物質(zhì)等以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

若患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛且安靜狀態(tài)下VAS評分＞4分時給予地佐辛，單次劑量5～20mg，靜脈滴注，根據(jù)患者情況調(diào)整用藥劑量，且每日用量不超過120mg。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前 1d及術(shù)后 4、8、12、24h測量機械痛閾值，同一部位測量3次取平均值，且兩次間隔3min以上；記錄患者術(shù)后第一次疼痛反饋時間，術(shù)后24h地佐辛用量、術(shù)后第1次下床活動時間及患者住院時間，并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 術(shù)后不同時間點機械痛閾值比較（± s）

表2 術(shù)后不同時間點機械痛閾值比較（± s）

注：a：分別與對照組、觀察組術(shù)前1d比較，t=0.279，3.506，P=0.781，0.001；兩組不同時間點間比較：F=4.237，P=0.019

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后4h 術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后24h對照組 22 193.39±13.23 323.43±20.23 302.41±15.23 247.45±12.12 194.23±10.34a觀察組 22 187.37±10.73 723.48±28.34 544.50±18.34 258.34±13.20 199.34±11.89a t 1.658 53.889 -47.632 -2.850 -1.521 P 0.105 ＜0.01 ＜0.01 0.007 0.136

表3 術(shù)后疼痛和恢復(fù)情況比較（± s）

表3 術(shù)后疼痛和恢復(fù)情況比較（± s）

組別 n 術(shù)后第1次疼痛反饋時間（h） 術(shù)后24h地佐辛用量（mg） 術(shù)后第1次下床活動時間（d） 平均住院時間（d）對照組 22 7.42±1.02 10.32±0.89 2.63±0.22 8.03±1.20觀察組 22 12.81±1.30 6.02±0.77 1.51±0.13 5.22±0.66 t 7.432 6.801 6.322 7.101 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時間點機械痛閾值比較

兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后24h時的機械痛閾值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.658，-1.521，P均＞ 0.05）；在術(shù)后 4、8、12h觀察組患者的機械痛閾值顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-53.889，-47.632，-2.850，P ＜ 0.05）；對照組患者在術(shù)后24h后的機械痛閾值已經(jīng)接近術(shù)前1d機械痛閾值（t=-0.279，P=0.781），而觀察組患者術(shù)后24h的機械痛閾值仍然高于術(shù)前1d的機械痛閾值（t=-3.506，P=0.001），見表 2。

2.2 術(shù)后疼痛和恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后第1次疼痛反饋時間（12.81±1.30）h與對照組比較明顯增加（t=7.43，P＜0.05）；而術(shù)后24h地佐辛用量（6.02±0.77）mg、術(shù)后第1次下床活動時間（1.51±0.13）d、平均住院時間（5.22±0.66）d與對照組比較明顯減少（t=7.432，6.801，6.322，7.101，P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

術(shù)后疼痛可以使患者的潮氣量減少，呼吸頻率加快，并抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；疼痛還可以抑制患者的咳嗽反射，導(dǎo)致氣管、支氣管內(nèi)的分泌物不能夠順利的排出，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)肺葉或肺段不張[7-8]。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善呼吸功能，防止肺不張和肺部感染的重要環(huán)節(jié)[9]。

單孔VATS是一種新興的胸科微創(chuàng)手術(shù)方式，且臨床研究認(rèn)為，其與常規(guī)多孔VATS比較創(chuàng)傷更小，可減少肋間神經(jīng)損傷、減輕術(shù)后切口疼痛、促進術(shù)后快速康復(fù)、縮短患者住院時間，在臨床應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢[10-11]。良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方式可減少圍手術(shù)期應(yīng)激及相關(guān)不良反應(yīng)，使患者得到迅速康復(fù)，其中胸椎旁阻滯以鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少、能減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量，在胸科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[12-13]。

胸椎旁阻滯為單側(cè)阻滯，通過將局麻藥物注射在椎間孔旁的脊神經(jīng)以阻滯該側(cè)感覺、運動、交感神經(jīng)，從而麻醉同側(cè)軀體，其阻滯范圍小且無胸交感神經(jīng)阻滯或心肌抑制，患者血管擴張不明顯、血液動力學(xué)更穩(wěn)定；不影響呼吸肌運動，對呼吸影響小，術(shù)后肺部并發(fā)癥更少，此外，經(jīng)超聲引導(dǎo)下實施可提高阻滯成功率，能夠直視下觀察穿刺針軸進針路徑，并能有效避免刺破胸膜等造成的不良反應(yīng)從而更加容易掌握[14-15]。本研究探索全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯對VATS手術(shù)患者術(shù)后疼痛和快速康復(fù)的影響，得出兩組患者術(shù)前1d時基礎(chǔ)機械痛閾值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而觀察組術(shù)后4、8、12h的機械痛閾值較對照組明顯增加。結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯能夠提高患者對疼痛的耐受能力，減輕切口疼痛。另外，觀察組患者術(shù)后第1次疼痛反饋時間與對照組比較明顯增加，而術(shù)后24h地佐辛用量、術(shù)后第1次下床活動時間、平均住院時間明顯減少。結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯有助于VATS患者術(shù)后恢復(fù)。

綜合臨床研究，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯具有阻滯范圍小、神經(jīng)損傷少、定位準(zhǔn)確、成功率高等優(yōu)勢，可減輕VATS手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛，減少24h內(nèi)阿片類藥物的用量，且有利于患者術(shù)后早期活動，為臨床應(yīng)用提供更好的選擇。