張笑穎 葉銀梅

巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆庫爾勒市 841000

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是臨床常見的一類藥物，因其作用廣泛復(fù)雜，尤其是抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，故應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？芠1]。由于臨床廣泛使用，其不合理應(yīng)用和濫用現(xiàn)象嚴(yán)重[2-3]，導(dǎo)致較多不良反應(yīng)甚至藥源性疾病，如脂質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂、血糖升高、骨代謝異常、免疫抑制等，甚至危及患者生命，因此，GC的使用應(yīng)引起重視。本文對某三甲醫(yī)院2015 ～ 2017年住院患者GC的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)調(diào)取2015年1月1日～2017年12月31日出院患者住院信息，包括患者出院總?cè)藬?shù)，使用GC患者人數(shù)及基本信息，如姓名、病歷號、科室、診斷及GC藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額等。

表2 2015～2017年住院患者GC各品規(guī)的銷售金額及排序

表3 2015～2017年住院患者GC各品規(guī)的DDDS

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）方法，DDD值取自世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心編制的《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》[4]。用藥頻度（DDDs）=該藥銷售總量/該藥的DDD值，DDDs值越大，表明該藥品的使用頻度越高。排序比（B/A）=銷售金額排序（B）/DDDs排序（A），反映用藥金額與用藥人數(shù)是否同步：B/A越接近1，說明同步情況越好，藥物市場占有額與使用頻度均較高，兼有良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益；B/A＞1時(shí)，說明其在同類中價(jià)格相對低廉、市場占有額相對較小而用藥頻度較高，社會效益好于經(jīng)濟(jì)效益；B/A＜1時(shí)則相反。

2 結(jié)果

2.1 2015～2017年住院患者GC銷售金額及使用人數(shù)

該院2015～2017年住院患者糖皮質(zhì)激素使用金額呈拋物線變化，2016年金額最高，使用人數(shù)較前一年由7618人次升至10354人次。2017年金額較2016年稍有下降，但使用人次仍呈增長趨勢，具體見表1。

表1 2015～2017年住院患者GC銷售金額及使用人數(shù)

2.2 2015～2017年住院患者GC各品規(guī)使用情況

2015～2017年，甲潑尼龍注射液、甲潑尼龍片和復(fù)方倍他米松注射液銷售金額持續(xù)排列前3位。甲潑尼龍注射液2種規(guī)格中，40mg呈下降趨勢，125mg呈上升趨勢，總體呈逐年上升趨勢。DDDs排序基本穩(wěn)定，前3名即地塞米松注射液、潑尼松片和甲潑尼龍注射液，2016年較2015年DDDs明顯增長，2017年與2016年變化不大。排序比（B/A）中，地塞米松注射液和潑尼松片分別為5.00和3.00，而甲潑尼龍注射液40mg和125mg分別為0.33和0.50。具體見表 2 ～ 4。

2.3 2015～2017年臨床科室GC使用情況

2015～2017年疼痛科GC使用率最高，且逐年升高，最高73.23%，其次是重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤·胸心外科。科室臨床使用金額以脊柱手足外科最多，其次是重癥醫(yī)學(xué)科、兒科或呼吸內(nèi)科。具體見表5 ～ 6。

表5 2015～2017年住院患者GC使用率排名前10位臨床科室

表6 2015～2017年住院患者GC銷售金額排名前10位臨床科室

表4 2015～2017年住院患者GC的B/A

3 討論

自從GC在臨床普遍應(yīng)用以來，對其認(rèn)識不斷加深，應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。目前，臨床上至少13類系統(tǒng)疾病會應(yīng)用GC治療[1]，其不僅用于腎上腺皮質(zhì)功能異常疾病的替代治療，廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病、哮喘、血液性疾病、器官移植、皮膚病、眼科疾病等。

作為臨床基礎(chǔ)用藥，GC是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院所有科室均在使用，且在全院的使用整體人數(shù)呈上升趨勢。住院GC銷售金額也有明顯變化，2016年漲幅34.86%，2017年稍有下降，考慮與2017年9月起實(shí)行藥品零差率有關(guān)?？剖议g使用率差異大，疼痛科最高（73.23%），肛腸科最低（0.28%），科室銷售金額排序以內(nèi)科居前，脊柱手足外科和呼吸內(nèi)科因應(yīng)用甲潑尼龍注射液較多，銷售金額穩(wěn)居前列。

3.1 注射用糖皮質(zhì)激素使用情況分析

該院注射用GC有甲潑尼龍注射液、復(fù)方倍他米松注射液、地塞米松注射液、曲安奈德注射液和氫化可的松注射液，3年來GC住院銷售金額和DDDs排名變化不大，說明GC在疾病治療中的地位已經(jīng)相對穩(wěn)定。

甲潑尼龍注射液銷售金額排名最為靠前，復(fù)方倍他米松注射液其次，兩者均B/A＜1，說明其價(jià)格相對較高、市場份額和應(yīng)用頻度相對較低，經(jīng)濟(jì)效益好于社會效益。甲潑尼龍注射液作為臨床常用中效GC，尤其適用于重癥患者沖擊治療、外科手術(shù)減少神經(jīng)水腫或胃腸道給藥吸收不好或不能口服的患者[5-8]，使用較多的科室有重癥醫(yī)學(xué)科、脊柱手足外科、呼吸內(nèi)科和兒科等。復(fù)方倍他米松注射液是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，可在治療對糖皮質(zhì)激素奏效的疾病中發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎、抗風(fēng)濕和抗過敏作用?？扇苄员端姿闪姿徕c在注射后很快吸收而迅速起效。微溶性的二丙酸倍他米松注射后，成為一個(gè)供緩慢吸收的貯庫，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長時(shí)間控制癥狀。因含有苯甲醇，禁用于兒童肌肉注射，也不得供靜脈注射和皮下注射。臨床主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，以緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛和晨僵等癥狀[9-11]。復(fù)方倍他米松注射液是疼痛科唯一使用的GC，且使用量占住院總量65%以上。

地塞米松是人工合成的長效GC，因潑尼松龍C9加氟，C16以α-CH3取代，則抗炎作用顯著增強(qiáng)，幾乎無水鹽代謝作用，作用持續(xù)時(shí)間延長，相應(yīng)地對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制增強(qiáng)，故突然停藥或減量過程中容易發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度與給藥劑量、途徑和療程等密切相關(guān)，長期使用會引起庫欣綜合征、感染、體質(zhì)量增加和各種精神癥狀等不良反應(yīng)。因此，地塞米松通常不作為長期使用或免疫抑制治療的首選藥物，而在緩解或預(yù)防化療藥不良反應(yīng)、增強(qiáng)抗腫瘤藥療效方面的應(yīng)用日益廣泛[12]。3年來地塞米松在該院DDDs持續(xù)排列第1位，B/A=5.00＞1，其價(jià)格相對便宜，使用頻度較高，社會效益優(yōu)于經(jīng)濟(jì)效益。在該院主要用于化療藥前預(yù)防過敏反應(yīng)、圍術(shù)期抗休克及藥物不良反應(yīng)的治療、輸入血液制品和碘對比劑造影前預(yù)防過敏反應(yīng)。其中輸血前和增強(qiáng)造影前使用地塞米松是不適宜的。一項(xiàng)輸血安全性觀察發(fā)現(xiàn)輸血前常規(guī)預(yù)防性輸注地塞米松對輸血不良反應(yīng)無預(yù)防作用，而取消輸血前常規(guī)預(yù)防性輸注地塞米松，能減少糖皮質(zhì)激素對患者的藥源性危害[13]。碘對比劑造影前不推薦常規(guī)使用GC進(jìn)行過敏樣反應(yīng)預(yù)防。對于高危人群（既往有碘對比劑過敏史）可考慮預(yù)防用藥，但迄今為止的研究表明，能從預(yù)防用藥中獲益的主要是一些輕度的且不需要醫(yī)療干預(yù)或僅需輕度干預(yù)的不良反應(yīng)[14]，且地塞米松抗炎因起效慢，達(dá)峰時(shí)間長（12～24h），體內(nèi)代謝后才能發(fā)揮功效，預(yù)防過敏反應(yīng)時(shí)并非首選藥物。

曲安奈德、氫化可的松銷售金額和DDDs均較小，B/A=1，說明同步情況較好，兼有良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。曲安奈德為潑尼松龍衍生物，C9加氟，C16加α-羥基，抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝更弱。其注射液為乳白色混懸溶液，不能靜脈或皮下給藥，可供關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射等，這種給藥方式能夠?qū)μ弁?、關(guān)節(jié)腫脹、僵直給予有效的局部、短期治療。但需要注意，該藥只能作為常規(guī)治療的輔助治療，不能長期給藥，使用的科室較少，主要在眼科和中醫(yī)科使用[15]。氫化可的松屬短效制劑，因其半衰期短，持續(xù)時(shí)間短，不適合自身免疫性疾病的維持治療，主要用于替代治療或危重患者的搶救[16]。臨床上主要在呼吸重癥和重癥醫(yī)學(xué)科使用。

3.2 口服用糖皮質(zhì)激素使用情況分析

該院口服制劑只有潑尼松片和甲潑尼龍片，兩者均為中效GC，前者銷售金額少，但DDDs遠(yuǎn)超后者，可見潑尼松相對價(jià)位較低，選擇傾向大。作為中效GC，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制較長效GC弱，撤藥或減藥過程中不良反應(yīng)相對較少，臨床常用于治療自身免疫性疾病，適合中、長療程用藥。主要用于腎病·風(fēng)濕免疫科和皮膚科。針對肝功能損害患者建議選擇不需要肝臟代謝的甲潑尼龍，而不是前體藥物潑尼松。

綜上所述，2015 ～ 2017年該院住院患者GC的銷售金額排序與DDDs排序順序不一致，不同科室GC使用率差異大，且對GC品種的選擇也有差別，這些情況與藥品的理化性質(zhì)及適應(yīng)證密切相關(guān)，符合臨床的實(shí)際情況。但是針對典型不合理使用和濫用GC現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)共識或指南，規(guī)范GC類藥物的應(yīng)用，保障患者用藥安全。